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¿Es médicamente necesario quedar embarazada en este momento?
Ina Jang
El viernes 13 de marzo, la dirección del gran hospital de Sacramento, California, donde Kate trabaja como enfermera anestesista, anunció la cancelación de todas las cirugías electivas. Kate y su esposo habían estado buscando tratamientos de fertilidad durante casi un año. Tenía una cita el lunes siguiente en una clínica privada para prepararse para su sexta extracción de óvulos. Ese fin de semana, Kate le dijo a su esposo que estaba segura de que cancelarían la cita debido a lo que estaba sucediendo en el trabajo.
Simplemente no tendría sentido, si están cancelando cirugías electivas, recuerda Kate.
Nota del editor: este informe fue respaldado por El Centro McGraw para el Periodismo Comercial en la Newmark Graduate School of Journalism de la City University of New York y El proyecto Fuller . Dos pacientes mencionados en la historia se identifican solo por su nombre de pila para proteger su privacidad.
Cuando llegó el lunes, la cita de Kate, para su sorpresa, aún estaba en pie. Fue rápido, dice ella. Como había pasado por el proceso varias veces antes, la enfermera no tenía mucho que mostrarle. Kate planeó comenzar a tomar medicamentos a fines de marzo para estimular el crecimiento de sus óvulos. Pero el día después de su cita, su clínica le envió un correo electrónico: la Sociedad Estadounidense de Medicina Reproductiva (ASRM), el principal organismo profesional de la industria de la fertilidad, había recomendado suspender todos los nuevos ciclos de tratamiento a la luz de la rápida propagación del virus. Su recuperación de óvulos fue cancelada.
Todavía no he podido articular cómo se siente, me dijo Kate a principios de abril. Tiene 41 años y siente que sus posibilidades de tener hijos disminuyen cada mes que pasa.
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Kate es una de las decenas de miles de pacientes cuyos tratamientos de fertilidad se han visto interrumpidos por la pandemia de coronavirus. Estos tratamientos pueden ser emocionalmente tensos en el mejor de los casos: una triangulación de riesgos y probabilidades, ceñida por la esperanza y la desesperación. Hay mucho en juego: miles, si no decenas de miles de dólares en costos, y tratamientos hormonales invasivos con efectos secundarios potencialmente graves, todo por la esperanza de un bebé muy deseado.
La pandemia enfrenta a pacientes y proveedores de atención médica con nuevos dilemas éticos. ¿Es demasiado arriesgado realizar un procedimiento de fertilidad cuando hay un virus mortal dando vueltas? ¿Y podría desviar recursos médicos de la atención urgente de covid-19? En una industria de rápido crecimiento y cada vez más lucrativa, esas preguntas ahora están creando un cisma que podría durar mucho después de que termine la crisis.
Covid-19 llegó cuando la industria de la fertilidad estaba experimentando una rápida expansión y un cambio de estructura. Cada vez más personas intentan tener hijos más adelante en la vida. En 1972, la edad promedio de una madre primeriza era de 21 años. Para 2016, era 26. Y las mujeres con títulos universitarios, que tienden a tener mayores ingresos, no tienen un hijo, en promedio, hasta que tienen más de 30 años. La ASRM eliminó la etiqueta experimental sobre la congelación de óvulos en 2012. Dos años después, Apple y Facebook estaban entre las primeras grandes firmas en anunciar que sus planes de seguro cubrirían el procedimiento. En 2018, las clínicas de fertilidad estadounidenses llevaron a cabo casi 18.000 procedimientos de congelación de óvulos o embriones con el fin de preservar la fertilidad, según la Sociedad de Tecnología de Reproducción Asistida (SART), una organización subsidiaria de la ASRM.
No tienes margen si no estás viendo nuevos pacientes.
David Sable, ex médico especialista en fertilidad
Antes de la extracción de óvulos, una mujer debe inyectarse hormonas, generalmente en el transcurso de una a tres semanas. Estas hormonas estimulan sus ovarios para producir más óvulos hasta la madurez que el habitual por mes. Además de tomar hormonas, visita una clínica cada dos días para hacerse análisis de sangre y ecografías para seguir el crecimiento de los óvulos. Una vez que se extraen los óvulos, se pueden congelar sin fertilizar o se pueden fertilizar con esperma en una incubadora para producir embriones, que luego se pueden congelar o transferir al útero de inmediato. Menos de la mitad de las transferencias de embriones por FIV tienen éxito, y menos del 10% para mujeres mayores de 40 años que usan sus propios embriones frescos. Es por eso que un número creciente de mujeres almacenan óvulos o embriones antes de tener la intención de quedar embarazadas, para acumular un excedente de óvulos más jóvenes y saludables.
Inversionistas de capital privado y de capital de riesgo Anticipe que la confluencia de estas dos tendencias (mayor cobertura de seguro y padres mayores) hará que la demanda de congelación de óvulos, FIV (fertilización in vitro) y otros servicios de fertilidad siga aumentando. Hasta hace poco, la mayoría de las clínicas de fertilidad en los Estados Unidos operaban como entidades independientes, pero ahora están siendo adquiridas por inversionistas que las están convirtiendo en puestos de avanzada de cadenas nacionales y globales. McDermott, Will, and Emery, una destacada firma de abogados, estima que el mercado mundial de servicios de fertilidad Alcanzará alrededor de $ 31 mil millones anuales para 2023, casi el doble de $ 16,8 mil millones en 2016.
Las clínicas de fertilidad son muy rentables y tienen altos márgenes, dice David Sable, ex médico especialista en fertilidad que ahora supervisa un fondo que invierte en tecnología innovadora de fertilidad. Pero, agrega, no tienes margen si no estás viendo nuevos pacientes.
Cuando EE. UU. entró en confinamiento a mediados de marzo, parecía lógico que se pidiera a los pacientes de fertilidad que pospusieran el tratamiento. Pero el enfoque cauteloso inicial de la ASRM provocó una protesta de los pacientes. Una petición de Change.org para pedirle que reconsidere sus recomendaciones, iniciada por Beverly Reed, una doctora en fertilidad con sede en Dallas, ha obtenido más de 20,000 firmas desde que se lanzó el 20 de marzo. Las mujeres en los foros de fertilidad en la web dijeron que estaban aplastadas y devastadas. .
La protesta también vino de otra esquina. TJ Farnsworth, un empresario de atención de la salud con sede en Houston, fundó rápidamente Fertility Providers Alliance (FPA), un nuevo organismo profesional, para cabildear contra la suspensión de los tratamientos de fertilidad. En una semana, se unieron 400 especialistas en fertilidad, lo que representa casi un tercio de los que ejercen en los EE. UU. hoy (a principios de mayo, la membresía había aumentado a alrededor de 500).
Farnsworth es el fundador y director ejecutivo de Inception Fertility. Después de fusionarse con Prelude Fertility en marzo de 2019, Inception se convirtió en uno de los mayores proveedores de servicios de fertilidad del país; realiza alrededor del 10% de los ciclos de FIV en los EE. UU., en docenas de clínicas. El negocio es personal para Farnsworth: él y su esposa tuvieron a su hijo, Wyatt, a través de FIV. La experiencia lo impulsó a pasar al negocio de la fertilidad después de pasar seis años construyendo una red nacional de centros de oncología radioterápica.
La FPA estableció rápidamente su propio grupo de trabajo covid-19. En una carta que se filtró a un activista de la fertilidad y publicado en LinkedIn , los miembros del grupo de trabajo dijeron que se niegan a reconocer estos tratamientos como 'electivos' o 'no urgentes' para nuestros pacientes. Además, argumentaba la carta, las clínicas de fertilidad independientes no desvían los recursos clínicos ni reducen la capacidad hospitalaria que, de lo contrario, podría utilizarse para atender a los pacientes con COVID-19.
Farnsworth dice que, a pesar de sus puntos de vista personales y de la carta de la FPA, la mayoría de las clínicas de la red Prelude Fertility (que continúa operando con ese nombre) siguieron las recomendaciones de la ASRM, tanto en respuesta a las condiciones locales como ordenanzas de refugio en el lugar y para la seguridad y la salud de los pacientes y del personal. Lo mismo hizo Beverly Reed, quien inició la petición de Change.org.
Si hay reglas, las seguiré, dice. Pero tampoco estoy de acuerdo con ellos, y mis pacientes no están de acuerdo con ellos. La petición fue una oportunidad para ver si nuestras voces serán escuchadas. Farnsworth también dice que él y los miembros de la FPA simplemente buscaban más transparencia y diálogo entre la sociedad y sus miembros. Desea que las clínicas de todo el país hayan tenido más tiempo para digerir las recomendaciones y comunicarse con los pacientes.
En un nivel, médicos, pacientes e inversores comparten el mismo objetivo: bebés sanos. Mucho antes de que apareciera el coronavirus, médicos, pacientes y sus defensores lucharon para que la infertilidad fuera reconocida como una enfermedad (la Organización Mundial de la Salud la clasifica como tal desde 2009) y para que los seguros cubrieran su tratamiento, rechazando la idea de que la familia la edificación es electiva. Farnsworth es uno de los muchos en el campo que presionan a las legislaturas estatales, los empleadores y las aseguradoras para tratar de obtener más cobertura para el tratamiento de fertilidad, poniéndolo al alcance de las personas que de otro modo tendrían que pagar de su bolsillo.
En un mundo ideal, las preguntas que surgen en el curso de este tratamiento serían abordadas únicamente por los pacientes y sus proveedores. ¿Deberíamos intentar otro ciclo? ¿Qué pasa si usamos esta droga en lugar de esa? Si transferimos dos embriones, ¿cuál es la probabilidad de tener gemelos? Sin embargo, el costo suele ser un factor: aunque ahora más planes de seguro cubren la FIV, menos de una cuarta parte de las empresas estadounidenses con 500 o más trabajadores tienen dichos planes, según una encuesta de 2019 realizada por Mercer, una consultora de recursos humanos.
Y en la formación de la FPA, algunos ven un intento de introducir una nueva parte en la conversación: los inversionistas, a saber, las firmas de capital privado cuyo modelo comercial generalmente apunta a la rentabilidad dentro de un marco de tiempo establecido. Este modelo orientado al crecimiento y respaldado por los inversores contrasta con la forma en que se brinda la atención de la infertilidad en Israel y en varios países europeos, donde está cubierta por el sistema de salud pública.
El dilema destaca los intereses únicos del capital privado en el campo de la medicina reproductiva.
Eve Feinberg, grupo de trabajo covid ASRM
Creo que destaca los intereses únicos del capital privado en el campo de la medicina reproductiva, dice Eve Feinberg, profesora asociada de obstetricia y ginecología en la Universidad Northwestern y miembro del grupo de trabajo covid de la ASRM. Señaló estudios que demuestran que los retrasos de seis, ocho o incluso 12 semanas en el inicio de los ciclos de FIV no hacen que el embarazo sea menos probable. Pero, señala, uno o dos meses de retraso perjudican económicamente a las clínicas. Las sumas involucradas no son insignificantes, especialmente para médicos superestrellas con clínicas bien consideradas. Tomemos solo un ejemplo: James Grifo, ahora director de programa en el Centro de Fertilidad Prelude Langone de la NYU y médico ejecutivo en jefe de Inception Fertility, fue director de la Universidad de Nueva York. tercer empleado mejor pagado en 2017, el año más reciente del que se han hecho públicas las cifras, se llevó a casa más de 3,5 millones de dólares.
Si la FPA, como la ASRM, comenzara a emitir pautas para la industria de la fertilidad, crearía una fisura: dos posibles organismos autorizados que podrían llegar a conclusiones diferentes. Como señala Feinberg, es posible que los centros de FIV respaldados por inversores y las prácticas académicamente afiliadas tengan intereses divergentes. En el caso de la amenaza del coronavirus, los comunicados de los dos cuerpos cristalizaron sus enfoques contrastantes. El grupo de trabajo covid-19 de la ASRM se centró principalmente en la salud pública. La FPA, en su carta, enfatizó la relación médico-paciente.
Aunque las ramificaciones prácticas hasta ahora han sido limitadas, dado que la mayoría de las clínicas del país suspendieron los nuevos procedimientos de todos modos, tener dos cuerpos separados preocupa a Norbert Gleicher, fundador y director médico del Centro para la Reproducción Humana (CHR), una clínica de fertilidad en Nueva York. Lado este superior. Un foro unificado para el debate científico, como lo ha sido la ASRM, ayuda a la comunidad científica a formar un consenso sobre lo que funciona y lo que no. El daño de una fisura no será evidente de la noche a la mañana, pero a largo plazo, las organizaciones profesionales en duelo podrían dejar a los pacientes confundidos y peor por su confusión. Cuando te conviertes en un organismo oficial que puede emitir pautas, tienes el poder de dirigir la práctica, dice Gleicher.
Gleicher teme que la formación de la FPA sea un intento de los inversores de dictar a los médicos cómo se debe practicar la FIV. En esto, ve ecos de las pruebas genéticas previas a la implantación, que se han vuelto ampliamente utilizadas en parte debido a un nuevo organismo profesional que se formó para abogar por su uso. En opinión de Gleicher, tales pruebas genéticas son un despilfarro costoso, que perjudica las posibilidades de embarazo de las pacientes al alentarlas a desechar embriones perfectamente buenos.
Si la afluencia de dinero de capital privado cambió la conversación sobre la fertilidad al aumentar el énfasis en la rentabilidad, la pandemia nos obliga a enfrentar viejas preguntas de una manera nueva. ¿Tratar o no tratar? ¿Qué es urgente? ¿Qué es esencial? ¿Y quién, al final, decide?
Como trabajadora médica de primera línea, Kate se sintió muy calificada para responder estas preguntas mientras sopesaba los riesgos y las recompensas de seguir adelante con el tratamiento de fertilidad (me gano la vida con la intubación de personas, señala). A mediados de febrero, había trabajado un fin de semana de 48 horas como contratista independiente en un hospital del área de Napa donde dos pacientes, recién salidos de la princesa diamante crucero, luego dio positivo por coronavirus. Su propio hospital en Sacramento ha tenido un promedio de cinco a seis casos de coronavirus en un día determinado desde principios de marzo. A pesar de todo eso, ansiaba seguir adelante con la recuperación de óvulos, aunque tenía menos prisa por transferir embriones y potencialmente quedar embarazada, dado su alto riesgo de contraer el coronavirus en el trabajo.
Podría estar teniendo mi primer hijo a los 42 años y medio ahora, en lugar de los 41, dice, de querer retrasar la transferencia de embriones. Todavía va a suceder; solo vamos a ser mayores. La recuperación de óvulos, por otro lado, es algo por lo que me siento muy, muy presionado, porque quiero que se haga ahora, quiero que se saquen los óvulos.
Kate no es única; en muchos casos, los pacientes quieren continuar su tratamiento, independientemente de los riesgos para ellos mismos o para otras personas que son inherentes a las visitas repetidas a una clínica. Gleicher interpretó las recomendaciones de la ASRM, que aconsejan continuar el tratamiento en casos urgentes, en el sentido de que su clínica debería permanecer abierta, porque la edad promedio de sus clientes es de 43 años, en comparación con el promedio estadounidense de 35, según el SART. (Otro ejemplo de un caso urgente podría ser un paciente con cáncer que quiere congelar esperma u óvulos antes de la quimioterapia).
Hay distintos grupos de pacientes en los que un retraso de tres meses puede marcar una gran diferencia, y creo que para esos pacientes... es casi irresponsable [cerrar].
Norbert Gleicher, Centro de Reproducción Humana
Hay distintos grupos de pacientes en los que un retraso de tres meses puede marcar una gran diferencia, y creo que para esos pacientes... es casi irresponsable [cerrar], dice Gleicher. A sus pacientes, dice, no les preocupaba que estuviera poniendo en peligro la salud pública, al contrario. No escucho nada más que un agradecimiento increíble porque estamos abiertos. Literalmente rezan por nuestra salud.
Lauren, que ahora tiene 40 años, ha seguido un gran sentido de urgencia desde que tenía 35, cuando descubrió que tenía una reserva ovárica severamente disminuida, es decir, produce una cantidad baja de óvulos para su edad. Estaba soltera en ese momento y buscó la FIV por su cuenta. Acumuló tantos ciclos que perdió la cuenta, entre 10 y 15, supone. Ahora está comprometida con una mujer y comenzaron una tercera ronda de FIV en CHR a fines de febrero, con embriones de donantes. Por consejo de un inmunólogo reproductivo, pagó 3.500 dólares cada una por tres dosis de una terapia adicional, no cubierta por el seguro, para modular su respuesta inmunológica, cuya actividad podría haber provocado el fracaso de los dos intentos anteriores.
Aunque Lauren procedió con la transferencia de embriones, no fue una elección fácil. Trabaja como supervisora de consejeros de salud mental en hogares grupales para discapacitados intelectuales y del desarrollo en la ciudad de Nueva York, y los residentes de los hogares en los que trabaja han estado muriendo.
Fue una decisión tan difícil, pero ya había hecho muchas cosas costosas y sensibles al tiempo para prepararla, dice ella.
Cuando hablamos a mediados de abril, Lauren estaba embarazada de un mes. Había comenzado a experimentar un ligero sangrado vaginal, que durante embarazos anteriores había señalado que algo andaba mal. Durante su primer embarazo, fue a la sala de emergencias una hora después de ver sangre. Esta vez, ella está esperando, con la esperanza de que no sea una señal de aborto espontáneo.
Ese sería el último lugar al que iría en este momento, la sala de emergencias, dice Lauren. En cambio, hace el viaje de 45 minutos hasta CHR cada cuatro o cinco días desde su casa en Sheepshead Bay, Brooklyn, evitando el transporte público. Cuando llega a la clínica, usa mascarilla y guantes; todos allí están usando equipo de protección personal. Ella y su prometido toman el embarazo día a día y están agradecidos de haber tenido la oportunidad de hacer la transferencia de embriones. Pero le preocupa lo que podría pasar después.
Sigues pensando: he llegado hasta aquí. ¿Estoy tomando la decisión correcta para seguir con esto? ¿Solo me preocupo por el dinero y el tiempo y tengo que rehacer todo de nuevo? ¿Qué pasa si me enfermo? ella pregunta. ¿Qué pasa si llego tan lejos y quedo embarazada y el bebé tiene coronavirus?
La pregunta de qué sucede con los bebés nacidos durante la pandemia se responderá en los próximos meses, a medida que lleguen más al mundo. Algunas clínicas ya están reevaluando sus respuestas iniciales al coronavirus. La ASRM revisó sus pautas a fines de abril: ahora recomienda que las clínicas consideren reabrir solo después de que los casos locales de coronavirus estén en una disminución sostenida y que cuenten con planes de mitigación de riesgos.
Lucky Sekhon, endocrinólogo reproductivo y especialista en infertilidad de Reproductive Medicine Associates de Nueva York, dejó de ver pacientes en persona una vez que la ASRM publicó sus recomendaciones originales en marzo. En cambio, comenzó a realizar consultas por Zoom desde su casa. (Ella lo prefiere, dice, ya que no tiene que usar una máscara y puede ver las caras de sus pacientes). La semana anterior, ya había contactado a sus pacientes existentes para prepararlos para la idea de que los tratamientos podrían suspenderse tan pronto como sea posible. Nueva York emergió como epicentro de la infección.
Realmente era partidario de detener y evaluar todo, porque sentía que la ciudad de Nueva York estaba en un ambiente de guerra, donde todos los esfuerzos y todo lo que estaba sucediendo debía ir hacia la línea del frente, dice Sekhon.
Ahora, un mes después, se siente cómoda para seguir adelante con sus casos más urgentes, especialmente dado que en los últimos meses varias mujeres con covid-19 han dado a luz a bebés sanos y la enfermedad no parece ser especialmente peligrosa para las mujeres embarazadas. . Pero la clínica ahora prioriza la seguridad y el distanciamiento social. Los pacientes vienen a intervalos preprogramados o pueden salir a caminar y esperar un mensaje de texto cuando la sala de examen esté lista, por lo que nunca hay más de una o dos personas en la sala de espera en un momento dado. No pueden traer a un amigo o pareja a las citas. Hay menos muebles en la sala de espera. . Y quizás la mayor diferencia es la caída de volumen. Cuando hablamos en abril, Sekhon y los otros 11 médicos estaban iniciando cada uno solo un nuevo paciente por día en un ciclo de FIV.
Éramos una práctica de alto volumen muy, muy ocupada. Pero creo que cualquiera que sobreviva a esta pandemia y encuentre una manera de avanzar, será porque es adaptable y está dispuesto a innovar, dice ella. Se verá diferente durante mucho tiempo.
En la industria de la fertilidad, como en cualquier otra, hay muchas incógnitas. Seguramente algunas personas estarán menos ansiosas o menos capaces de formar una familia, especialmente si han perdido sus trabajos y, por lo tanto, su seguro médico. Otros, sin embargo, estarán ansiosos por reanudar o comenzar tratamientos que se habían retrasado. Farnsworth, el CEO de Inception, anticipa un aumento en los negocios a medida que las clínicas abren sus puertas nuevamente. Muchas clínicas en todo el país, espera, comenzarán una primera fase de apertura a mediados de mayo.
Entre los que están en proceso de reapertura se encuentra la clínica privada en Sacramento que trata a Kate y su esposo. Poco después de que hablamos a mediados de abril, recibió una llamada de su enfermera de FIV, a quien había visto por última vez el 16 de marzo, justo antes de que se cancelara su ciclo. El personal de la clínica había visto su carga de casos y decidió seguir adelante con un puñado de casos urgentes, entre ellos el de Kate.
Estoy encantada de poder hacer nuestra recuperación, dice Kate, pero tengo algunos sentimientos contradictorios... [Me] siento muy triste por esas damas y parejas que todavía tienen que esperar.