Un sano entendimiento

bryce vickmark

En 2008, los funcionarios de salud de Oregón tenían suficiente dinero para permitir que más personas se unieran a su sistema estatal de Medicaid. Pensaron que la demanda superaría la cantidad de espacios disponibles, por lo que el estado realizó un sorteo: 90,000 personas solicitaron y 10,000 fueron aceptadas.

El inusual programa parecía casi diseñado para que lo estudiara Amy Finkelstein, PhD '01. Finkelstein, profesora de economía de la cátedra John and Jennie S. MacDonald, es una destacada economista de la salud y dedica gran parte de su tiempo a buscar nuevas ideas y datos. Y esta fue una oportunidad de oro para estudiar el impacto de Medicaid, con un grupo de control incorporado.

Pero ella primero escuchó sobre el programa de un comediante.

Oregón dirigía esta lotería, dice Finkelstein, sentada en su oficina en E52. Stephen Colbert hizo una parodia al respecto. Ya sabes, no puedo imitarlo, pero básicamente: '¿Has oído hablar de esta locura? Están organizando una lotería para el cuidado de la salud. ¡En Oregon! Rasca y huele, ¿gané un riñón?

De repente, al enterarse de una nueva y prometedora oportunidad de investigación, Finkelstein se puso a trabajar y se puso en contacto con funcionarios de Oregón y colegas de economía de la salud. La característica definitoria de la carrera de Finkelstein es que aporta puntos de datos finamente nítidos a las conversaciones sobre atención médica que se habían basado en meras suposiciones. ¿Qué diferencia hace para las personas, médica y financieramente, cuando obtienen un seguro de salud? ¿Cuál es el impacto financiero de estar hospitalizado? ¿Qué impulsa los costos de atención médica: las decisiones de los médicos o la condición de los pacientes? Una y otra vez, Finkelstein ha hecho que tales discusiones sean más rigurosas.

Por ejemplo, durante décadas la sabiduría convencional sostuvo que las personas sin seguro no carecían de acceso a la atención médica, porque siempre podían usar las salas de emergencia. Si las personas sin seguro dependieran rutinariamente de estas instalaciones para manejar sus problemas, parecería que unirse a Medicaid, el programa de seguro financiado en gran parte por el gobierno federal para estadounidenses de bajos ingresos, reduciría el uso de la sala de emergencias, no solo porque las personas tendrían otras opciones para la atención de rutina. sino también porque podrían evitar problemas médicos agudos al obtener una mejor atención preventiva. Pero lo que encontraron Finkelstein y sus colegas desafió las expectativas: los afiliados a Medicaid visitan la sala de emergencias con más frecuencia cuando se unen al programa por primera vez, y su uso elevado de la sala de emergencias continúa durante al menos dos años. Las posibilidades de que alguien haga una visita a la sala de emergencias y una visita de atención primaria aumentan 13 puntos porcentuales con Medicaid.

Un estudio en coautoría de Amy Finkelstein muestra dónde es más probable que los proveedores médicos de EE. UU. ofrezcan pruebas y tratamientos, dadas las poblaciones con niveles equivalentes de salud subyacente. En áreas con mayor intensidad diagnóstica (el rojo oscuro es más intenso), la salud general parece peor porque se descubren más problemas.

CORTESÍA DE LOS INVESTIGADORES

La investigación del experimento de Oregon Medicaid también reveló varias otras cosas que los expertos no sabían. Los formuladores de políticas de repente tuvieron pruebas de que la cobertura de Medicaid aumenta las visitas al médico en general, el uso de medicamentos recetados y las admisiones hospitalarias. Podrían decir con certeza que estar en Medicaid reduce los gastos de bolsillo de los pacientes y la deuda médica impaga. Y podrían señalar la evidencia de que, si bien Medicare no parece cambiar algunas medidas de salud física, como la presión arterial, sí aumenta la buena salud autoinformada por los pacientes y parece reducir la incidencia de depresión.

En poco tiempo, esta investigación estaba aterrizando en la portada del New York Times.

Esa fue una contribución extremadamente importante al debate sobre políticas, en torno a lo que sucedería si agregara más cobertura de seguro, dice James M. Poterba, profesor de economía de Mitsui en el MIT, quien fue el principal asesor de tesis de Finkelstein y ahora es su colega. Fue oportuno; estaba justo en la agenda nacional, agrega. Realmente tuvo un impacto muy importante en la discusión sobre políticas como la Ley del Cuidado de Salud a Bajo Precio.

Los numerosos artículos de Finkelstein sobre el programa de Oregón constituyen el trabajo empírico más profundo realizado hasta ahora sobre el tema de Medicaid, pero representan solo una parte de su cartera de investigación. Su trabajo incluye estudios de Medicare, el programa federal de seguro de salud para personas mayores, así como trabajo sobre las consecuencias financieras a largo plazo de la hospitalización, el valor del seguro de atención a largo plazo, las razones de la variabilidad geográfica en los costos de atención médica , y mucho más. (Vea 8 cosas que ahora sabemos sobre la economía de la salud gracias a Amy Finkelstein y sus colaboradores).

8 cosas que ahora sabemos sobre la economía de la salud gracias a Amy Finkelstein y sus colaboradores

• La expansión de los seguros de salud en la posguerra, especialmente Medicare, estimuló en gran medida el uso de la atención médica.

  De 1950 a 1990, el gasto estadounidense en atención médica se multiplicó por seis. Los académicos alguna vez pensaron que el crecimiento de los seguros de salud tenía poco que ver con esto. Pero Finkelstein descubrió que la expansión del seguro de salud, especialmente la llegada de Medicare en 1965, representa la mitad del aumento del gasto médico. Cuando las personas tienen cobertura, la usan.

  
  
  

• Medicare ahorró
  pacientes un paquete.

  El seguro de salud reduce la tensión financiera. Finkelstein ha documentado que Medicare redujo los gastos médicos de bolsillo y las deudas médicas impagas. Por ejemplo, la cuarta parte de la población de la tercera edad que había enfrentado los mayores gastos de bolsillo vio disminuir sus gastos médicos en un 40 %.

• Las aseguradoras hacen un paquete en
  seguro de cuidado a largo plazo.

  El seguro de atención a largo plazo cubre los costos del manejo de condiciones médicas crónicas, lo que ayuda a pagar cosas como la atención en un asilo de ancianos y la atención médica en el hogar. Finkelstein lo estudió extensamente al principio de su carrera y concluyó que las personas que compran pólizas obtienen solo 49 centavos por dólar.

• Medicaid cambia la forma en que las personas usan la atención médica.

  Finkelstein descubrió que, contrariamente a las expectativas, los afiliados a Medicaid aumentan las visitas a la sala de emergencias después de unirse al programa. Las visitas de los pacientes tanto a la sala de emergencias como a un médico de atención primaria aumentan 13 puntos porcentuales con Medicaid, lo que también aumenta las visitas al médico en general, el uso de medicamentos recetados y las admisiones hospitalarias, y reduce los gastos de bolsillo de los pacientes y la deuda médica impaga.

• Los médicos y los pacientes están detrás de las diferencias geográficas en los costos de atención médica.

  Finkelstein ha examinado las disparidades geográficas de precios de la atención médica en los EE. UU. y ha encontrado que aproximadamente la mitad de las diferencias de costos se deben a las características de los pacientes y aproximadamente la mitad se deben a las diferencias entre los proveedores. También descubrió una variación significativa en la intensidad del diagnóstico, la propensión de los proveedores a ofrecer pruebas y tratamiento, en diferentes regiones de los EE. UU. Miami, el área de Detroit y Long Island son áreas especialmente intensivas en exámenes.

• Las quiebras causadas directamente por gastos médicos han sido
  sobreestimado, pero se han pasado por alto la disminución de los ingresos y el aumento del desempleo después de la hospitalización.

  Cuando los candidatos presidenciales discuten sobre quiebras médicas, las cifras de Finkelstein se consideran las mejores disponibles. Si bien a menudo se informa que el 60 % de las declaraciones de bancarrota son directamente atribuibles a los costos médicos, descubrió que está más cerca del 4 %, pero el impacto financiero de la mala salud sigue siendo significativo en términos de reducción de ingresos y empleo.

• Ser hospitalizado después de los 50 años puede dañar su potencial de ingresos a largo plazo.

  Finkelstein descubrió que incluso las hospitalizaciones aparentemente rutinarias tienen efectos devastadores a largo plazo. Entre las personas de 50 a 59 años, por ejemplo, la hospitalización reduce el empleo en un 11 % y los ingresos en un 20 % durante los próximos cuatro años.

• Los equipos de atención proactiva de los hospitales no parecen ayudar.

  Un estudio en coautoría de Finkelstein y publicado a principios de 2020 mostró que el hotspotting, un intento de reducir las hospitalizaciones y los costos para las poblaciones vulnerables de alto uso mediante el uso de equipos de atención proactivos, parece no tener ningún efecto en la tasa de reingreso de los pacientes.

Desde su primer artículo publicado en 2002 hasta principios de 2020, Finkelstein ha sido autora o coautora de 49 artículos de revistas revisados ​​por pares basados ​​en investigaciones originales, otros 10 artículos de revistas que sirven como resúmenes de temas particulares y ocho artículos publicados en conferencias.

Sé mucho sobre Amy, dice Heidi Williams, economista de la Universidad de Stanford, coautora de artículos con Finkelstein y una vez tuvo una oficina junto a ella como colega del MIT. Pero hay partes de su investigación que ni siquiera conozco, porque es muy prolífica.

En 2012, Finkelstein recibió la Medalla John Bates Clark, otorgada por la Asociación Económica Estadounidense al mejor economista menor de 40 años. En 2018, ganó una beca MacArthur, a menudo denominada beca para genios. También ha sido elegida miembro de la Academia Estadounidense de las Artes y las Ciencias y (inusualmente para un economista) del Instituto de Medicina. Y es la editora fundadora de American Economics Review: Insights y codirige el Programa de Economía Pública de la Oficina Nacional de Investigación Económica.

Sin embargo, a pesar de toda esa productividad, todos los premios y todos los estudios empíricos rigurosos sobre su CV, Finkelstein asume la posición de que ella, como la mayoría de nosotros, entiende relativamente poco sobre las industrias de seguros de salud y atención médica.

Si me hicieras rey o reina del mundo, no es obvio cómo deberíamos diseñar nuestro sistema de atención médica, dice. Lo que me convierte en un muy mal conversador en cócteles, porque cuando la gente dice: '¿Qué piensas de Medicare para todos?' o '¿Cómo deberíamos diseñar un seguro de salud?', mi reacción habitual es: 'Bueno, no sé la respuesta, y es por eso que trabajo en ello.” Hay muchas cosas que sé o creo que sé la respuesta, pero esas no son las cosas sobre las que investigo.

Atención médica versus seguro médico

Cuando Finkelstein relata la anécdota de Stephen Colbert, hace una pausa para corregir al presentador del programa de entrevistas. Oregon no estaba organizando una lotería para el cuidado de la salud, como él decía.

Eso no está del todo bien, dice ella. es salud seguro .

Esta distinción, entre atención médica y seguro médico, es muy importante para comprender lo que hace Finkelstein. Durante la mayor parte de la primera década de su carrera, hasta 2010 o 2011, se centró en el seguro de salud: ¿qué diferencia hay cuando la gente lo tiene? Para la cuarta parte de la población anciana que sufre los mayores costos médicos de bolsillo en relación con los ingresos, por ejemplo, descubrió que el acceso a Medicare redujo sus gastos en un 40%.

Finkelstein ha continuado estudiando los seguros de salud, pero durante la última década, también ha estudiado cuán efectiva es la atención médica en sí misma. Por ejemplo, un artículo que publicó recientemente en el New England Journal of Medicine encontró que los puntos de acceso (programas destinados a evitar que ciertos pacientes con afecciones complejas necesiten regresar al hospital) tenían poco impacto significativo.

Sin embargo, incluso ahora, Finkelstein considera los estudios sobre los resultados de la atención médica como una rama relativamente nueva de su investigación.

Con el tiempo, la gente comenzó a decir 'Oh, eres un economista de la salud', porque gran parte de mi trabajo era sobre seguros de salud, recuerda. Y yo decía: 'No, soy economista de seguros'. Y mi esposo me decía: 'Dices eso como si se supusiera que es más interesante'.

Ella agrega: Entiendo que tampoco suena como una buena conversación en un cóctel.

Destinado a la academia

Finkelstein creció en Manhattan, hija de profesores de biología, y en broma se llama a sí misma constitucionalmente inadecuada para cualquier ocupación fuera de la academia. Siempre pensé, con o sin razón, que iba a ser profesora, dice.

Correctamente, resulta. Finkelstein estudió ciencias políticas como estudiante de pregrado en Harvard, pero gravitó hacia la economía en parte porque había tomado el curso del economista Lawrence Katz Problemas sociales en la economía estadounidense. Despues de graduarme con el mayor elogio de Harvard, obtuvo una maestría en economía de la Universidad de Oxford y luego se convirtió en economista de planta en el Consejo de Asesores Económicos de la Casa Blanca, encabezado por la futura presidenta de la Reserva Federal de EE. UU., Janet Yellen.

Era una persona fenomenal para trabajar, al igual que todos los demás economistas senior allí, dice Finkelstein. Pero además de eso, agrega, estuve expuesta a tantos temas económicos diferentes. Cuando pensé en las cosas en las que más disfrutaba trabajar, trabajé en seguros contra desastres naturales, en seguros de automóviles, en seguros de desempleo; el denominador común era el seguro.

A Finkelstein le gustaban los seguros debido a sus imperfecciones, una razón que puede resonar en cualquiera que haya visitado a un médico y luego le hayan cobrado una tarifa exasperante que ningún representante de servicio al cliente puede explicar.

La versión de dibujos animados de la economía es Adam Smith, la mano invisible, los mercados funcionan perfectamente, dice Finkelstein. Me parecía [a mí] que los mercados de seguros eran un conjunto de mercados muy importante para la economía en el que había una teoría clara, que se remonta a [los economistas] Michael Rothschild, [Joseph] Stiglitz y George Akerlof, [pero] estos mercados no no realmente funcionan, por lo que podría haber margen para la intervención del gobierno para mejorar el bienestar. Se dio cuenta de que la evidencia empírica sobre este tema podría resultar útil para los formuladores de políticas.

Desde el Consejo de Asesores Económicos, Finkelstein fue admitido en el programa de doctorado en economía del MIT, un lugar ideal para un estudiante de mentalidad empírica. Y entre algunos compañeros muy motivados, se destacó.

BRYCE VICKMARK

Incluso como estudiante de posgrado en etapa inicial, Amy tenía mucho talento para rastrear datos que podrían aplicarse a preguntas particulares, dice Poterba. Él agrega: Ella siempre ha tenido un muy buen instinto para identificar cuestiones importantes que necesitan ser estudiadas.

Después de recibir su doctorado del MIT en 2001, Finkelstein pasó tres años como becaria junior en la Harvard Society of Fellows. Se reincorporó al MIT como profesora asistente en 2005 y recibió la titularidad dentro de los tres años posteriores a su nombramiento. Su fórmula para el éxito es simple: trabaja de manera consistente y muy ardua en un tema que la llena de energía, buscando continuamente datos que puedan aplicarse a preguntas médicas apremiantes.

No creo que Amy haya perdido el tiempo en el trabajo nunca, dice Williams, quien la describe como una colega excepcionalmente clara. Es muy buena para preguntar: '¿Cuáles son los hechos?' Y es muy emprendedora para obtener nuevos datos.

Para un economista formado en el MIT que se guía por los números, el experimento de Medicaid en Oregón es una trampa académica, porque el uso de una lotería por parte del estado creó dos grupos idénticos de personas para estudiar: los que obtuvieron acceso a Medicaid y los que no. Al comparar los resultados de los dos grupos, es posible obtener una visión clara de los efectos de Medicaid.

De manera similar, el trabajo reciente de Finkelstein sobre hotspotting es importante debido a su sofisticación metodológica, que ha puesto en duda un concepto popular. Publicaciones como The New Yorker han promocionado datos del programa de detección de puntos críticos más conocido del país, en Camden, Nueva Jersey, que mostró un éxito aparente: alrededor del 40 % de los pacientes que participaron en el programa después de ser dados de alta del hospital no necesitaban volver en los próximos seis meses.

Pero Finkelstein y sus colegas (incluido Joseph Doyle de la Sloan School of Management del MIT) trabajaron con la Camden Coalition of Healthcare Providers, el grupo que creó el programa, y ​​realizaron un ensayo controlado aleatorio. El estudio dividió en dos una población de pacientes que acababan de ser dados de alta del hospital, y asignó la mitad al programa de puntos críticos. ¿El resultado? En ambos grupos, alrededor del 40% no necesitó ser rehospitalizado dentro de los seis meses posteriores al alta. Si una porción similar de casi cualquier grupo de pacientes puede evitar regresar al hospital durante seis meses, el éxito aparente del hotspotting bien puede ser una ilusión.

Si me nombró rey o reina del mundo, no es obvio cómo deberíamos diseñar nuestro sistema de atención médica. Lo que me convierte en un pésimo conversador en cócteles.

La investigación de Finkelstein también ha demostrado que algunas afirmaciones populares sobre los costos de atención médica son incorrectas. Considere una breve controversia política de 2019. The Washington Post verificó la afirmación repetida de Bernie Sanders de que 500,000 personas en los EE. UU. se declaran en bancarrota anualmente debido a gastos médicos; el número se deriva de una encuesta que Elizabeth Warren ayudó a realizar, en la que se preguntaba a las personas si los costos médicos los habían llevado a declararse en bancarrota.

Las encuestas tienen su valor, pero en 2019, dos artículos de Finkelstein y sus colegas, basados ​​en un estudio intensivo de los registros médicos y crediticios de California, mostraron las cifras en términos más exactos, lo que sugiere que muchas menos de 500 000 quiebras se pueden atribuir directamente a los gastos médicos ( como señaló la publicación). Sin embargo, al mismo tiempo, el trabajo reveló que las consecuencias financieras de la hospitalización, medidas en términos de aumento del desempleo y reducción de los ingresos, siguen siendo extremadamente graves (y más tarde pueden ser una de las causas, si no la única, de la quiebra).

Finkelstein, por su parte, se mantiene al margen de la refriega política y, en cambio, enfatiza el rigor de su disciplina.

Creo que la economía ha estado a la vanguardia en el desarrollo de métodos empíricos creíbles, que espero se filtren más ampliamente, dice.

Examinando la política antipobreza

No existe una fórmula de Finkelstein para identificar un tema de estudio plausible, solo un esfuerzo continuo para ver si hay datos o una oportunidad para estudiar una pregunta urgente. Parte del trabajo de un economista de la salud, señala Finkelstein, implica buscar proyectos de investigación potenciales que no dan resultado.

Es un baile constante entre las preguntas que te motivan y las respuestas que puedes dar, dice ella. Está tratando de encontrar una coincidencia que se encuentre en la intersección de interesante y factible. Solo ves las veces que lo logramos.

Esa preocupación por la economía empíricamente sólida está presente en toda la casa de Finkelstein. Su esposo es el profesor de economía del MIT, Benjamin Olken, un investigador antipobreza que ha pasado años realizando experimentos de campo en Indonesia. Olken también es miembro desde hace mucho tiempo (y ahora director) del Abdul Latif Jameel Poverty Action Lab (J-PAL) del MIT, el innovador centro de investigación que ha causado sensación al enfatizar el uso de hallazgos empíricos de experimentos de campo como guía para la lucha contra la pobreza. política.

Cuando dos de los fundadores de J-PAL, Abhijit Banerjee y Esther Duflo, PhD '99, ganaron el Premio Nobel de Economía el otoño pasado, Finkelstein y Olken los acompañaron a la ceremonia de premiación en Estocolmo. Finkelstein, en los últimos años, también se ha convertido en oficial de J-PAL. En 2013, ella y Lawrence Katz, su antiguo profesor de Harvard, lanzaron J-PAL North America, una nueva rama de la organización.

Algunos de los esfuerzos de investigación de J-PAL North America se centran en la atención médica, como un proyecto en curso que organiza visitas regulares de enfermeras para madres primerizas de bajos ingresos en Carolina del Sur. Pero su alcance va más allá del cuidado de la salud; un proyecto es un estudio de varias ciudades sobre programas de empleo de verano para jóvenes.

Como codirector científico de J-PAL North America, Finkelstein disfruta de la oportunidad de diseñar experimentos. (Después de todo, el estudio de Oregón examinó un programa aleatorio que ya estaba en marcha). Ella dice que todavía tiene mucho que aprender de Duflo y Banerjee, cuyas habilidades perfeccionadas en el arte del diseño de experimentos admira.

En resumen, el trabajo de J-PAL de Finkelstein la coloca en la posición de aprender aún más sobre su oficio, mientras alienta y apoya a otros economistas de la industria de la salud. Ya como profesora dedicada en el MIT, ahora también está haciendo aún más para asesorar a sus colegas jóvenes.

Ha habido una gran afluencia de grandes economistas jóvenes que trabajan en economía de la salud, por lo que es un gran momento para trabajar en este campo, dice. A pesar de todos sus comentarios autocríticos sobre el estudio de los seguros, quiere que otros investigadores compartan su fascinación por el campo. Uno de mis roles principales en la vida ahora, dice, es llevar a estos economistas muy, muy inteligentes que trabajan en, en mi opinión, temas muy aburridos y hacer que estudien atención médica.

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