Un arte desordenado

Hace unos meses, revisé una pila de correo basura en mi escritorio (Oportunidad de neurocirugía en Dakota del Norte, Avances en acromegalia, Katrina, únete a nosotros en Nueva Orleans) y tiré la mayor parte. En la parte inferior de la pila había un calendario 2008 grande, flexible y colorido del fabricante de dispositivos médicos Medtronic. Me detuve un momento y luego lo guardé.

Katrina S. Firlik

El negocio de navegación de Medtronic, que crea tecnología que ayuda a los cirujanos a explorar el cuerpo humano, tiene su sede al pie de las Montañas Rocosas. El calendario prometía imágenes asombrosas de Colorado y una innovación asombrosa de Medtronic. Tomemos el ejemplo de septiembre, que presenta una puesta de sol otoñal en un próspero bosque de álamos cerca de Durango, Colorado. Esta imagen se combina con una fotografía de una pieza de tecnología quirúrgica que tiene su propia descripción amorosa: las sondas de puntero de navegación craneal de Medtronic brindan una experiencia mejorada de registro de pacientes para una próspera práctica de neuronavegación. Veo la conexión: bosque próspero, práctica próspera. Tomaré una de esas sondas de puntero, por favor.

Esta historia fue parte de nuestro número de julio de 2008

• Ver el resto del número
• Suscribir

Sin embargo, ¿dónde colgar este calendario? Septiembre podría proporcionar una obra de arte agradable para mi oficina, pero August, que presenta un primer plano borroso y sangriento de lo que creo que probablemente es un tumor cerebral visto a través de un microscopio quirúrgico, podría estar presionando. (Doc, ese calendario de allí: ¿qué exactamente ...?) Supuse que mi cocina también estaba fuera.

Hubo un tiempo en el que mostrar esas imágenes tenía mucho sentido para mí. Hace años, emocionado de haber sido aceptado en un programa de residencia en neurocirugía, me comuniqué con un fabricante de dispositivos médicos para conseguir un póster con fotos detalladas de clips de aneurisma, que se utilizan para cerrar un área abultada en una pared arterial debilitada para prevenir una hemorragia en el cerebro. Había visto un póster de este tipo una vez antes y me sorprendió la variedad de configuraciones y tamaños de los clips. Estos pequeños dispositivos de titanio son joyas de forma y función, perfectamente diseñados para su tarea especializada. Habiendo terminado la escuela de medicina, estaba a punto de embarcarme en la formación de siete años necesaria para convertirme en neurocirujano. Quería ese cartel.

Multimedia

• Katrina Firlik habla sobre el uso de la tecnología en neurocirugía.

Seguramente no soy el único en amar las herramientas de mi oficio ni en encontrarlas físicamente exquisitas. Los cirujanos son los tecnófilos naturales de la medicina y los neurocirujanos confían, al menos en parte, en tecnologías especialmente avanzadas. Pero hay una otra cara de la maravilla que siento, y es la siguiente: cada nuevo avance tecnológico promete una nueva causa para maldecir en el quirófano. Aunque los detalles cambian de una década a otra, e incluso de un año a otro, la fuente de consternación permanece constante: el factor violín. Es, en esencia, el mismo problema que surge con las computadoras portátiles, teléfonos celulares, cámaras digitales y equipos de cine en casa. Sin embargo, cuando la complejidad de su sistema de cine en casa se apodera de usted, solo significa que es posible que no pueda disfrutar del juego de baloncesto de esta noche con sonido envolvente. En mi trabajo, el factor violín puede tener consecuencias más graves. Esto, después de todo, es una cirugía cerebral.

Mida dos veces, corte una vez
Mi profesión ha recorrido un largo camino desde los oscuros primeros días de la cirugía exploratoria. Antes del advenimiento de la tomografía computarizada (TC) en la década de 1970, un cirujano a menudo se guiaba por juicios clínicos tan vagos como debe ser en el lado izquierdo. Las cosas mejoraron aún más en la década de 1980, con los avances en la resonancia magnética (MRI). Y en las décadas posteriores, la capacidad de los neurocirujanos para apuntar a una lesión, como un tumor, para averiguar dónde está en el cerebro y luego encontrarla en el momento de la cirugía, ha sido ayudada dramáticamente por imágenes avanzadas y el tecnología que ha hecho posible.

La tecnología que siempre parece impresionar a los visitantes de nuestros quirófanos es nuestro equipo de navegación. (La navegación suena mejor que la estereotaxia computarizada sin marco, así que me quedaré con ese término). En pocas palabras, la tecnología de navegación nos brinda algo así como la visión de rayos X durante la cirugía. Con una varita especializada (o sonda de puntero, nuestra señorita septiembre), podemos señalar una ubicación específica en o dentro de la cabeza de un paciente, y el sistema nos mostrará, esperamos, el lugar correspondiente en una resonancia magnética obtenida previamente del cerebro del paciente. . Funciona bien la mayor parte del tiempo, pero como casi todas las demás tecnologías que usamos los cirujanos, tiene algunos problemas y causa algunos dolores de cabeza.

Todos los sistemas funcionan: Firlik y las herramientas de su oficio en el quirófano 2, Greenwich Hospital, Greenwich, CT

La mayoría de los casos de traumatismo cerebral no requieren la tecnología de navegación, por tres razones. En primer lugar, si el caso es urgente, no tenemos tiempo para configurar el equipo y hacer el escaneo necesario. En segundo lugar, lo que buscamos suele ser grande y no se puede perder, como un gran coágulo de sangre. En tercer lugar, en los casos de trauma, nos preocupan menos las sutilezas que nos ayuda a proporcionar la navegación, como un afeitado mínimo y una incisión mínima.

Un pequeño tumor, en cambio, es una situación perfecta para la navegación. Lo guiaré a través de un caso de muestra, alterando (en interés de la privacidad del paciente) algunos detalles sin importancia.

La paciente es una mujer de 62 años que ha tenido una convulsión, la primera de su vida. Al visitar el hospital, se somete a una resonancia magnética cerebral, que detecta un tumor redondo de dos centímetros en su lóbulo frontal izquierdo. Fuma desde los 20 años. No tiene antecedentes de cáncer.

En un fumador a largo plazo, un tumor pequeño y redondo en el cerebro ciertamente no se ve bien, pero siempre cubrimos nuestras apuestas: no sabremos qué es con certeza hasta que realmente obtengamos una parte. En nuestra línea de trabajo, no es inusual ver un diagnóstico de cáncer de pulmón realizado solo después de que la enfermedad ha hecho metástasis en el cerebro. El tumor original puede haber estado al acecho en silencio dentro del pulmón durante años.

La decisión de la cirugía la tomamos la paciente, su oncólogo y yo. Tales decisiones toman en cuenta muchas variables, pero basta con decir que la medicina es a menudo ciencia y arte a partes iguales. Como suele ocurrir en la neurocirugía, el mejor tratamiento no es del todo obvio. Hay que hacer algo, pero eso no tiene por qué ser necesariamente una cirugía: el paciente puede elegir la opción no invasiva de la radiocirugía estereotáxica, una forma de radiación enfocada que puede controlar o reducir (pero no necesariamente eliminar) un tumor en el cerebro. La oncóloga de esta mujer, sin embargo, está a favor de la cirugía. Así que ahora el paciente está a punto de pasar por el quirófano. Paso mucho tiempo con ella y su familia, preparándolos para la experiencia.

Justo antes de la cirugía, mi paciente debe someterse a una segunda resonancia magnética (quiere que me otro ¿uno de esos? me pregunta), esta vez con varios marcadores fiduciales (pequeños adhesivos redondos de espuma con agujeros en el centro) aplicados en su cabeza para que sirvan como puntos de referencia. Esta resonancia magnética en particular se corta aún más fina que la original, y las imágenes se descargarán en nuestro equipo de navegación. Nuestro objetivo es lograr una precisión de escala milimétrica.

Luego, en la sala de operaciones, mientras espero que el paciente sea sometido a anestesia general y alineado (equipado con varios catéteres o líneas), hablo con la enfermera de quirófano circulante y mi asistente médico sobre la configuración de la navegación. (Dado que usaremos muchos equipos voluminosos, damos gracias si estamos en uno de los quirófanos más grandes). ¿Dónde estará la cabecera de la cama? ¿El disco con la resonancia magnética del paciente realmente lo hizo a partir de radiología? ¿Dónde colocamos el monitor? ¿Qué pasa con la cámara que rastrea la ubicación de la sonda del puntero? No queremos mover ningún equipo de navegación importante al otro lado de la habitación una vez que todo esté enchufado; eso, nos preocupa, podría desencadenar un colapso a gran escala. En realidad, sin embargo, creo que el colapso ocasional ocurre al azar, solo porque el sistema es muy complejo.

Una vez que la paciente está dormida, no podemos comenzar la operación hasta que hayamos registrado nuestro equipo de navegación con sus datos anatómicos, comparando cuidadosamente las imágenes de su cabeza con su cabeza real. En total, la configuración y el registro del equipo pueden agregar hasta media hora al caso.

El registro primero requiere inmovilizar la cabeza del paciente en un dispositivo de fijación de tres puntos que se asemeja a un tornillo de banco o una pinza de tortura antigua. Esta parte casi siempre hace que un visitante se retuerza, y estoy de acuerdo en que parece brutal, pero es crucial. Si la cabeza se mueve aunque sea un poco durante la operación, todas las apuestas están canceladas en términos de precisión de navegación. (Quedé impresionado una vez cuando vi a los médicos en Anatomía de Grey usar lo que parecía ser un sistema de navegación auténtico y debidamente configurado en una operación de tumor cerebral; pero luego noté que la cabeza del paciente no estaba estabilizada con una abrazadera). En algunos casos, se puede detectar un movimiento inquietante de la cabeza a mitad de la cirugía, y depende de una persona no estéril en la habitación mirar debajo de las cortinas estériles y Investigue un poco mientras el cirujano hace una pausa y finge paciencia. ¿De dónde viene ese maldito meneo? ¿La cama? ¿Una de las articulaciones de la abrazadera? En una operación sin navegación, toleraremos un pequeño movimiento. En una operación con navegación, no podemos permitirnos.

Una vez que la cabeza está inmovilizada, el cirujano toca con la punta fina de la varita el centro de cada marcador de referencia y presiona un pedal. Esto correlaciona la ubicación de la punta de la varita con la imagen del fiducial en la resonancia magnética del paciente. Uno de los muchos problemas aquí es que cinco bolas de metal brillante unidas a la culata de la varita deben ser visibles para la cámara grande en la habitación para que el sistema registre con precisión la ubicación de la varita. Dependiendo de la posición del paciente, a veces la cámara no puede ver todas las bolas cuando la punta de la varita está en el centro de un fiducial. Intentamos colocar los fiduciales para que las bolas no queden ocultas por un giro particular de la cabeza, pero no somos perfectos.

Otra fuente de factor de violín es que ciertas partes del cuero cabelludo son móviles: considere cómo se mueve una pegatina en su frente si arruga su ceja. Por lo tanto, la posición registrada de un fiducial determinado en el quirófano puede ser ligeramente diferente de la posición registrada en el escáner de resonancia magnética. Los fiduciales adheridos a la prominencia ósea fija justo detrás de la oreja tienden a no moverse tanto, pero es particularmente probable que se oculten a la cámara si se gira la cabeza del paciente. No puedes ganar.

En un método más nuevo de registro de navegación, un dispositivo de escaneo de mano se mueve lentamente sobre la cara del paciente para registrar docenas de puntos a lo largo de su topografía, eliminando los fiduciales por completo. Pero este sistema tiene sus propios problemas; por ejemplo, la punta de la nariz de un paciente a veces es cortada por la resonancia magnética. Probé este dispositivo de escaneo, pero no pude hacer que funcione bien. Quizás lo vuelva a intentar en algún momento. Pero luego tendría que lidiar con el dolor de cabeza de usar una técnica desconocida.

Volvamos a nuestro paciente. Somos capaces de capturar ocho de los diez fiduciales, con un margen de error general de 1,4 milímetros. Bueno. Realizo una verificación burda del sistema colocando la punta de la varilla en la parte superior del puente de la nariz del paciente, justo en el centro. Miro el monitor, que muestra la resonancia magnética del paciente en tres planos. La posición del punto en las imágenes, que representa la punta de mi varita, me asegura que el sistema puede decirme dónde estoy. Hago un control similar con las esquinas internas y externas de ambos ojos. Perfecto.

Lo siguiente es la parte divertida. Antes de que comience la operación, incluso antes de afeitarme un camino para la incisión y preparar la cabeza con una solución antibiótica, pruebo mis propias habilidades visoespaciales. ¿Dónde creo que está el tumor? Sé que está en una determinada región del lóbulo frontal izquierdo, pero he aquí por qué este ejercicio es un desafío: el lóbulo frontal es grande (el lóbulo más grande del cerebro), el tumor es pequeño y la cabeza es redonda. Señalo donde creo que está el tumor, marco el cuero cabelludo con un marcador quirúrgico y luego agarro la varita. Corro su punta alrededor de la vecindad general de mi marca y miro las imágenes de resonancia magnética correspondientes a medida que aparecen en la pantalla. Las imágenes cambian continuamente a medida que muevo la varita. Cuando llego al punto que se encuentra justo encima de la mitad del tumor, congelo mi posición. Mi conjetura original estaba a unos dos centímetros de distancia: no es terrible, pero ciertamente no es exacta.

Ahora que hemos completado el trabajo de preparación para la navegación, podemos iniciar la operación. Justo antes de salir al fregadero del pasillo, afeito un estrecho mechón de pelo a lo largo del cuero cabelludo de mi paciente, aplico el jabón marrón Betadine y le hago un gesto con la cabeza al anestesiólogo: ¿Tiene buena música?

Antes de la llegada de la tecnología de navegación fácil de usar en la década de 1990, los neurocirujanos a menudo tenían que afeitar una gran cantidad de cabello, realizar una incisión generosa y extirpar un disco de cráneo relativamente grande, solo para estar seguros de que tenían todo el tumor. Ahora que podemos señalar exactamente dónde está un tumor con anticipación, eso ya no es necesario. El cabello de mi paciente es largo, así que anticipo que al final del caso podré dejarlo caer para ocultar la incisión. Algunos pacientes se hacen cortes de pelo radicales justo antes de la cirugía (y algunos hombres deciden afeitarse la cabeza), asumiendo que esto facilitará la operación o la curación de alguna manera. Pero creo que en realidad es mejor mantener el cabello largo: creo que lucir menos como un paciente puede acelerar la recuperación.

Cuando extirpo la parte del cráneo que recubre el pequeño tumor de la mujer, el cerebro parece perfectamente normal. Esperaba esto. Su tumor no está en la superficie del cerebro, sino aproximadamente un centímetro por debajo. Aquí es donde la navegación hace una gran diferencia: sé exactamente dónde ingresar al cerebro para llegar al tumor. Como regla general, intentamos violar la menor cantidad posible de tejido cerebral. No hay forma de evitar molestar a algunos de ellos, pero desea evitar la pesca excesiva.

Antes de que la navegación entrara en escena, el ultrasonido se usaba de manera más rutinaria para este propósito que en la actualidad. Sin embargo, el ultrasonido presenta problemas: un técnico capacitado (o un radiólogo de ultrasonido real) a menudo debe estar en la habitación para ayudar a interpretar las imágenes granulosas, y el ultrasonido tiene problemas para penetrar el hueso, por lo que no puede ayudar al cirujano a planificar la incisión o la apertura de hueso. Además, es torpe. Imagínese la configuración que se usa para las ecografías prenatales y ahora imagínese que se usa en una parte expuesta del cerebro de alguien. Es más, en realidad no se puede rociar gel en el cerebro como lo haría en el vientre de una mujer, por lo que una persona no estéril en la habitación aplica el gel no estéril a la sonda de ultrasonido. Luego, la sonda (más el gel, más el cordón largo) se enfunda cuidadosamente en una cubierta de plástico estéril. Este tecnófilo encuentra todo el asunto bastante poco elegante. De hecho, he recurrido al uso de ultrasonido un par de veces cuando el sistema de navegación se descompuso o se volvió inexacto, y esas operaciones se sintieron muy retro.

Después de abrir el cráneo, entro en la corteza del lóbulo frontal izquierdo de mi paciente. Realizo una disección a través de la sustancia blanca a una profundidad de aproximadamente un centímetro y golpeo un tejido que es más firme y más oscuro que la sustancia blanca. Este es claramente el tumor. Tomo un pequeño trozo y se lo envío al patólogo, quien observa el tejido con un microscopio y llama al quirófano para confirmar mi sospecha de metástasis.

Teniendo en cuenta lo llamativo de nuestros sistemas de navegación (que tienen nombres comerciales geniales como StealthStation y BrainLab), el lector podría estar ansioso por descubrir qué tecnología usamos para eliminar realmente el tumor. Lamento decepcionarlo, pero la respuesta es un sencillo tubo de succión de metal en una mano, combinado con un simple dispositivo de cauterización en la otra. Pero eso es cirugía moderna: en parte alta tecnología, en parte realmente baja tecnología.

Estas herramientas anticuadas pero confiables vienen con su propio conjunto de dolores de cabeza, por supuesto, como cuando el tubo de succión se obstruye una y otra vez o las puntas del cauterio se apelmazan con tejido carbonizado y deben limpiarse una y otra vez, como el de un niño pequeño. nariz que moquea. Tengo acceso a un aspirador ultrasónico, si lo quiero, pero no vale la pena traer otro objeto voluminoso para un tumor tan pequeño.

Completo la resección del tumor (es decir, la extirpación), que es la parte más rápida de la operación; este tumor en particular es fácilmente chupable, en la lengua vernácula del cirujano. Además, con tumores metastásicos como este, los márgenes son relativamente distintos; Por lo general, puede distinguir el tumor del cerebro sin demasiada dificultad. Con los tumores cerebrales primarios (gliomas, que surgen del cerebro mismo), la interfaz entre el tumor y el cerebro puede ser muy imprecisa, y aquí es donde la navegación tiene un beneficio adicional. Se puede usar durante la resección para evaluar qué tan profundo se encuentra dentro del tumor y cuánto trabajo queda por hacer.

Pero aunque la navegación puede ser de gran ayuda en la resección del tumor, no está exenta de dificultades. A veces, una nueva enfermera o residente se olvida de que la cámara necesita una línea de visión ininterrumpida hacia la varita y sigue metiendo la cabeza o el brazo en el camino, o una pequeña mancha de sangre en una de las bolas metálicas brillantes de la varita impide temporalmente que el sistema funcione. . Y esos problemas tecnológicos no son nada comparados con el problema fisiológico del cambio de cerebro. Una vez que se abre el cráneo, su contenido puede moverse un poco: a veces se filtra líquido cefalorraquídeo, lo que hace que el cerebro se hunda hacia abajo; otras veces, el cerebro inflamado sobresale hacia afuera; y a medida que se extrae más tejido tumoral, el cerebro circundante puede colapsar parcialmente en la cavidad. Cualquiera sea la razón, el resultado es que después de todo el cuidado que tomamos en el registro, las imágenes de resonancia magnética ya no coinciden con el cerebro del paciente. Es posible que esto no afecte significativamente la operación, pero en algunos casos es un desafío tan serio que el cirujano debe abandonar la tecnología de navegación por completo y confiar en su propio juicio.

Después de la resección del tumor, dedico los siguientes minutos a asegurarme de que no haya sangrado en curso. Luego cierro, lo que requiere reemplazar el colgajo óseo fijándolo al cráneo con placas y tornillos delgados de titanio. Colocar pequeños tornillos en el cráneo presenta su propio conjunto de problemas, ciertamente menores, pero desproporcionadamente molestos al final de la operación. A veces, un tornillo no logra un agarre adecuado en el hueso y continúa girando libremente con cada giro de la muñeca; o se cae del diminuto destornillador y se pierde en los pliegues de las cortinas esterilizadas; o atraviesa una porción muy delgada del cráneo, amenazando con irritar el tejido que se encuentra debajo. En este punto, sin embargo, cualquier improperio pronunciado por el cirujano se ahoga. Con las partes más delicadas de la operación detrás de nosotros, la música de cierre se reproduce a un volumen alto.

Los dos pasos finales de la operación, coser el cuero cabelludo para cerrarlo y colocar el vendaje quirúrgico, son refrescantemente simples, de baja tecnología y sin complicaciones. Saco la cabeza de mi paciente de la pinza, la veo despertarse y bajo la música.

Nuevo y mejorado
La neurocirugía es una especialidad inusual, en parte porque abarca una gama tan amplia de operaciones. La cirugía cardíaca (en adultos, al menos) gira principalmente en torno a dos procedimientos principales: cirugía de derivación y cirugía de válvulas. La neurocirugía, por el contrario, cubre operaciones en el cerebro, la columna vertebral, los nervios periféricos y las arterias carótidas. Y particularmente dentro de las categorías de operaciones del cerebro y la columna, hay docenas de variaciones. Cualquier neurocirujano, aunque haya sido capacitado para realizar todo el espectro de procedimientos, en realidad no puede hacerlo en la práctica. Entonces, ¿cómo decidimos los neurocirujanos qué casos incluir o excluir? ¿Cómo decidimos qué trastornos en particular tratar?

Un factor importante en la decisión es la tecnología utilizada para tratar un trastorno determinado. Eso puede sonar un poco al revés. ¿No se basaría la decisión de un médico sobre qué casos tratar en factores más profundos, como la pasión por ayudar a los afectados por una enfermedad en particular? Sin embargo, en realidad, las consideraciones tecnológicas pueden prevalecer sobre las intelectuales o emocionales.

Tomemos la enfermedad de Parkinson. Aunque este trastorno es tratado en gran medida con medicamentos por nuestros colegas neurólogos, un número selecto de neurocirujanos se especializa en realizar cirugías para casos de Parkinson médicamente refractarios. La cirugía implica la inserción estereotáxica de uno o dos electrodos profundamente en el cerebro a través de un orificio muy pequeño. Es necesario controlar la electrofisiología del cerebro, y la precisión milimétrica o submilimétrica es clave. En algunos centros, los neurocirujanos que realizan esta operación en particular también gravitan hacia los casos de biopsias cerebrales, que son tecnológicamente similares: utilizan equipos estereotácticos precisos e implican maniobrar una aguja de biopsia a través de un pequeño orificio. A algunos neurocirujanos les encanta este tipo de trabajo. Está limpio y ordenado. Hay muy poca sangre.

Por otro lado, otros neurocirujanos odian este tipo de trabajo. Prefieren los casos más grandes que implican una exposición más amplia del cerebro y más manipulación práctica de la anatomía. Incluso podrían llamar a sus colegas de mentalidad diferente jinetes de agujas.

Pero hay una cosa en la que la mayoría de los neurocirujanos están de acuerdo, y es la operación aparentemente simple que llamamos derivación VP. VP significa ventriculoperitoneal. En esencia, la derivación es un tubo largo y delgado que va desde las cavidades llenas de líquido del cerebro (los ventrículos) hasta el abdomen; está diseñado para drenar el exceso de líquido cefalorraquídeo que caracteriza a la hidrocefalia. Los neurocirujanos pediátricos no pueden escapar de esta operación, porque es su pan de cada día. La hidrocefalia infantil es uno de los trastornos más comunes que tratan y la derivación VP es un salvavidas.

Sin embargo, muchos neurocirujanos evitan la forma de hidrocefalia de inicio en la edad adulta llamada hidrocefalia de presión normal (NPH), que a menudo se diagnostica erróneamente como enfermedad de Alzheimer. Como suele ocurrir en la medicina, no entendemos mucho sobre esta enfermedad, pero sabemos cómo tratarla. La colocación de una derivación puede aliviar sus síntomas, que incluyen falta de equilibrio y caminar arrastrando los pies, pérdida de memoria e incontinencia.

Podría pensar que NPH sería uno de los favoritos entre los neurocirujanos. Después de todo, tratarlo tiene el potencial de ser bastante gratificante. He visto a algunos pacientes mejorar tan dramáticamente que sus familias dicen que debe haber ocurrido un milagro.

Aún así, los cirujanos a menudo bromean diciendo que el trabajo de derivación es similar a la plomería. Pero no puedo imaginar que los fontaneros encuentren tantos problemas. Un golpe contra la operación es económico: Medicare reembolsa al cirujano menos de $ 1,000, una tarifa que cubre todo el seguimiento en el hospital y tres meses de visitas al consultorio. Dejando de lado las consideraciones financieras, lo que molesta a tantos neurocirujanos acerca de la derivación VP es su factor de violín.

NPH puede ser impredecible. En algunos pacientes, uno o dos síntomas mejoran cuando se instala la derivación, pero otro no. Es más, los síntomas tienden a retroceder sin razón aparente, incluso después de una operación inicialmente exitosa. Esto es frustrante para el paciente, la familia y el cirujano. Lleva a una serie de preguntas: ¿dejó de funcionar la derivación? ¿Está obstruido el tubo? ¿Estamos lidiando con más de una enfermedad? Para responder a estas preguntas, ¿cuánto trabajo vamos a hacer? ¿Deberíamos obtener radiografías de la derivación y una tomografía computarizada de la cabeza? ¿Qué hay de tocar la derivación colocando una aguja en ella para ver si se puede extraer líquido (lo que revela si el tubo está bloqueado pero corre el riesgo de introducir una infección)? Luego están los otros síntomas vagos que tienden a aparecer en pacientes mayores: mareos, fatiga, dolor de cabeza, malestar abdominal. Cuando surgen tales síntomas, la derivación se cuestiona inevitablemente.

Estas frustraciones llegaron para quedarse, pero los cirujanos continúan esperando que la versión más reciente de la derivación VP al menos alivie los problemas tecnológicos. Sin embargo, en mi experiencia, lo que sucede a menudo es que los nuevos reemplazan a los antiguos.

Por ejemplo, un avance relativamente reciente, popularizado en los últimos 10 años, es la válvula programable. En años pasados, las derivaciones venían en tres sabores básicos: baja, media y alta presión. Si un cirujano decidió después de colocar una derivación que necesitaba drenar más o menos líquido cefalorraquídeo, la única opción era extraer quirúrgicamente la válvula vieja de debajo del cuero cabelludo e insertar una diferente. Esto se logra cortando el tubo en ambos extremos de la válvula vieja, insertando pequeños conectores de metal en el tubo que quedó atrás y colocando un parche en la nueva válvula ajustando el nuevo tubo a los conectores con sutura. No tan elegante. Dada la perspectiva de enviar a un paciente anciano de regreso a la sala de operaciones, la mayoría de los cirujanos tienen un umbral bastante alto para seguir adelante con un cambio de válvula.

Las válvulas programables eliminaron en gran medida esos viajes de regreso al quirófano: el ajuste de presión de la válvula se puede cambiar en la oficina, de forma no invasiva y sin dolor, con un dispositivo magnético. Pero ese proceso introduce un factor de violín propio. Por un lado, la configuración se puede modificar casi sin cesar, en incrementos de 10 milímetros. Decidir cuándo, con qué frecuencia y cuánto cambiar una configuración de derivación es un arte complicado. El drenaje excesivo puede hacer que la presión del líquido baje demasiado, provocando dolores de cabeza; El drenaje insuficiente puede dejar los síntomas originales mal controlados. A veces, el cirujano nunca encuentra el punto óptimo de un paciente. Algunos pacientes regresan al consultorio una y otra vez, con la esperanza de encontrar alivio para todos los síntomas, incluso los que no están relacionados. Y a veces la familia no está de acuerdo con el paciente; luego, el cirujano tiene que elegir a qué parte complacer.

Ese no es el único problema con las válvulas programables. En al menos una marca popular de derivación, la poderosa fuerza magnética de una resonancia magnética puede cambiar el ajuste de presión de la válvula sin darse cuenta. (Esto no era un problema con las derivaciones tradicionales no programables). Y en estos días, las resonancias magnéticas se solicitan en un abrir y cerrar de ojos. Supongamos que un paciente con una derivación programable desarrolla un problema de cadera y su cirujano ortopédico solicita una resonancia magnética. Aquí hay un par de peligros potenciales. Una es que el paciente (especialmente un paciente de NPH con problemas de memoria) puede olvidarse de decirle al neurocirujano sobre la exploración. Además, es posible que el radiólogo no se dé cuenta de que la derivación es programable o que una resonancia magnética puede cambiar la configuración. He visto pacientes cuya configuración había estado fuera de lugar durante más de un año después de una resonancia magnética.

Idealmente, cuando un paciente con una derivación programable susceptible a este problema se somete a una resonancia magnética, se solicitan imágenes de la válvula de derivación para el mismo día, de modo que se pueda confirmar el ajuste de la válvula. Estas imágenes luego deben ser leídas por un radiólogo o neurocirujano que esté familiarizado con esa derivación en particular. Si la configuración está desactivada, entonces el neurocirujano debe restablecer la válvula y quizás incluso enviar al paciente de regreso para que se repitan las imágenes.

Un programador más avanzado utiliza un ultrasonido integrado para confirmar el ajuste de una válvula sin requerir imágenes por separado. Pero esto introduce dos nuevos problemas. La primera es que algunos pacientes se quejan de que se les aplica gel de ultrasonido en la cabeza y el cabello. En segundo lugar, el programador es tan sensible y temperamental que es posible que no funcione en habitaciones con demasiado ruido o demasiado equipo eléctrico. Esto describe bastante bien los consultorios de la mayoría de los médicos. En mi primera experiencia con el nuevo programador, intenté casi una docena de veces ajustar la configuración de la válvula antes de rendirme, utilicé el programador anterior y envié al paciente para obtener imágenes fluoroscópicas.

Mientras tanto, un fabricante de la competencia ha diseñado una derivación programable completamente diferente que se anuncia como compatible con IRM. No solo eso, sino que su programador es casi del tamaño de un bolsillo, mientras que el programador de la derivación antigua está alojado en un contenedor pesado, difícil de manejar, parecido a un maletín. Cuando me enteré de esta nueva derivación, aproveché la oportunidad para probarla. Parecía casi demasiado bueno para ser verdad: no hay necesidad de preocuparse de que las exploraciones de resonancia magnética cambien la configuración, no es necesario preocuparse por la fluoroscopia y no es necesario cargar con un programador pesado. Mis primeros casos con la nueva derivación salieron bien desde el punto de vista quirúrgico. Pero resultó que, a pesar de lo que me habían hecho creer, no se puede garantizar la compatibilidad con la resonancia magnética. Como aprendí de un representante de la compañía que hizo la derivación de la competencia que acababa de abandonar, la letra pequeña revela que las imágenes de seguimiento de la nueva válvula después de una resonancia magnética todavía se recomiendan oficialmente. ¿Conclusión? De nuevo, no puedo ganar.

Anhelo de simplicidad
Una vez hablé con un escritor independiente que estaba observando su primera operación como preparación para un artículo sobre cirugía cerebral. En la sala de operaciones abarrotada, observó a una enfermera mientras luchaba por colocar un microscopio quirúrgico en su posición, haciendo todo lo posible por mover la base pesada y difícil de manejar en medio de la maraña de cables y tubos que cubrían el suelo. Le pregunté qué pensaba de la operación hasta el momento, esperando que dijera algo sobre las maravillas del cerebro humano. En cambio, dijo que había trabajado en un barco una vez y que la cubierta de un barco nunca vería una maraña de cuerdas.

Un cirujano joven disfruta de casos tan tangibles: difíciles, complejos, que requieren mucho tiempo y alta tecnología. Mientras la operación está en curso, la sala puede estar abarrotada de gente: dos cirujanos más un asistente quirúrgico, dos o tres enfermeras, un anestesiólogo, uno o dos técnicos de neuromonitorización (que suelen sentarse tranquilamente en un rincón), un técnico de salvamento (para hacer funcionar la máquina que limpia y recircula la sangre perdida), uno o dos representantes de la industria que se apartan y responden preguntas del personal sobre su equipo, y tal vez un técnico de radiología si se está realizando una fluoroscopia. El tamaño de la multitud puede resultar casi cómico. Cada vez se introducen más bandejas de instrumentos quirúrgicos a medida que el cirujano se encuentra con condiciones complicadas o anatomía inusual.

Sin embargo, he descubierto que a medida que los cirujanos envejecen, aprecian cada vez más los casos más simples. Algunos de los cirujanos experimentados más felices que conozco han reducido sus prácticas a unos pocos casos agradables, los que requieren menos personal de apoyo, menos tecnología y menos desorden en la sala de operaciones. El otro día, mientras estaba haciendo una operación rápida del túnel carpiano usando solo unos pocos instrumentos simples, tuve dos pensamientos. La primera fue que este procedimiento es uno de mis favoritos. La segunda era que debía estar envejeciendo.

Cuando era residente, uno de los cirujanos que me atendía fue reverenciado por su estilo minimalista y sus hábiles habilidades quirúrgicas. Su descripción de su método fue algo como esto: me gusta reducir una operación a lo esencial. Corté un paso pequeño e innecesario a la vez. Si detecto algún problema, agrego un paso atrás. Esto puede sonar aterrador, hasta que se dé cuenta de que jugar con pasos adicionales puede causar problemas. Los pasos adicionales (instrumentos y maniobras adicionales) pueden significar más tiempo bajo anestesia y una mayor probabilidad de infección.

¿Por qué existen estos pasos adicionales en primer lugar? A veces, un pequeño detalle aquí o allá es más vudú que sentido común, pero mantenemos la tradición porque eso es lo que nos enseñaron. Quizás no cuestionamos lo suficiente los procedimientos estándar. ¿Realmente necesitamos dejar un desagüe atrás? ¿Realmente necesitamos cerrar esa capa de una manera cuidadosa y hermética? ¿Realmente ayuda inyectar un medicamento anestésico en el músculo antes de cerrarlo? ¿Es realmente necesario untar ungüento antibiótico sobre una incisión limpia?

Por otro lado, en ocasiones la innovación tecnológica agrega detalles a una operación que pueden no beneficiarse de ellos. No me malinterpretes: soy más entusiasta que ludita. Pero a veces lo que observo es una nueva tecnología. buscando por una necesidad en lugar de llenarla. En ese caso, tenga cuidado.

Por ejemplo, una palabra de moda común en cirugía es mínimamente invasiva. Se ha desarrollado toda una industria de visores, retractores e instrumentos de modo que prácticamente cualquier operación se pueda realizar de una manera que cumpla con esa descripción. En general, doy la bienvenida a la tendencia. ¿Quién elegiría someterse a una operación abierta de la vesícula biliar en lugar de salir del hospital con solo unas pocas marcas de puñaladas?

En el caso de la cirugía de la vesícula biliar, el beneficio de las técnicas laparoscópicas mínimamente invasivas sobre la cirugía abierta se hizo tan obvio con el tiempo que nunca se llevó a cabo un ensayo controlado aleatorio, otra palabra de moda en la medicina. Y dentro de la neurocirugía, el enfoque mínimamente invasivo para ciertas fusiones importantes de la columna es una bendición para el paciente. Las ventajas sobre la cirugía abierta tradicional son numerosas: una incisión mucho más pequeña, menos trauma quirúrgico en los músculos, menos dolor, menos narcóticos y una recuperación más corta.

En mi opinión, sin embargo, no está tan claro si el enfoque mínimamente invasivo es una ventaja para los casos de columna más pequeños y menos involucrados. Tome una microdiscectomía lumbar típica, en la que se perfora una pequeña ventana de hueso en la columna para extraer un fragmento de disco que presiona un nervio. Esta es la operación más común que realizan los neurocirujanos.

El cirujano principal que me enseñó el enfoque tradicional de esta cirugía me mostró cómo realizar la operación a través de una incisión que mide aproximadamente una pulgada. Estaba tan orgulloso de sus pequeñas incisiones que tomaba una fotografía del gran fragmento de disco extraído sostenido junto a una regla, que estaba alineada con la incisión. Le daría esta foto al paciente después de la cirugía. Esto fue bastante efectivo para el marketing boca a boca. (Espere, ¿necesita cirugía de disco? Vaya con mi chico. ¡Mire esto!) Me sentí bastante cómodo y eficiente con esta técnica, y descubrí que la mayoría de los pacientes no tenían un dolor posoperatorio significativo en el sitio de la incisión.

A medida que la cirugía de columna mínimamente invasiva se hizo popular, los pacientes empezaron a solicitarla y las empresas de instrumentación empujaron sus herramientas para los casos grandes y pequeños, me sentí obligado a probarla. Sin embargo, lo que encontré fue que no valía la pena exprimir el jugo. De repente, lo que había sido una operación relativamente reducida requirió más bandejas de instrumentos en la habitación, una enfermera familiarizada con las nuevas herramientas, un gran retractor especializado que tenía que ser atornillado a la cama, una máquina fluoroscópica de brazo en C difícil de manejar. eso pareció estorbar, y (debido a que la nueva técnica incluía fluoroscopia) un delantal de plomo pesado que tuve que usar durante al menos la primera parte de la cirugía.

Los cirujanos de columna han comenzado a darse cuenta de que una discectomía mínimamente invasiva en realidad parece aumentar la probabilidad de una complicación particular: pérdida de líquido cefalorraquídeo. Esto se debe a que el cirujano debe utilizar un retractor rígido y estrecho, lo que dificulta el acceso sin restricciones a toda la anatomía necesaria, especialmente cuando el cirujano todavía se encuentra en la parte empinada de la curva de aprendizaje. En cuanto a la posibilidad de reducir el dolor posoperatorio, un punto de venta original del nuevo enfoque, no me ha impresionado. Debo admitir que las nuevas herramientas permiten a los cirujanos operar a través de una incisión que es un poco más pequeña que mi pulgada habitual. ¿Alguien está emocionado?

A pesar de todas mis quejas, me inspira la dirección general de innovación en cirugía. No puedo evitar creer que la respuesta al factor violín es una mejor tecnología, no menos tecnología: después de todo, los avances innovadores en otros campos dejan a la medicina muy atrás. El equipo de más alta tecnología disponible para el neurocirujano palidece en comparación con la tecnología a bordo de un avión de combate de quinta generación o en una planta de energía nuclear moderna.

Si podemos ponernos al día un poco, será fascinante ver lo que les espera a los neurocirujanos de las generaciones futuras. Pero debemos tener cuidado con lo que deseamos. Así como los avances tecnológicos en plantas nucleares y aviones de combate intentan maximizar la seguridad y la eficacia minimizando (o incluso eliminando) el elemento humano, debemos darnos cuenta de que los últimos avances en cirugía apuntarán a quizás la herramienta más voluble en el quirófano: el cirujano.

Katrina S. Firlik es neurocirujana en Greenwich, CT, y autora de Otro día en el lóbulo frontal: un neurocirujano expone la vida en el interior .

esconder