Todavía esperando la medicina personalizada

Náuseas, fatiga, mareos, sequedad de boca, insomnio. Para las personas como yo, que parecen susceptibles a todos los efectos secundarios posibles, se requiere la lectura del tipo diminuto en los anuncios de nuevos medicamentos. NyQuil me pone en un delirio medio consciente. La codeína me hace vomitar. Y en la universidad, cuando mi médico me recetó Wellbutrin para ayudarme a dejar de fumar, experimenté la visión borrosa y los peores dolores de cabeza de mi vida.

Dado que mi madre y mi hermana comparten mi historial problemático con la medicación, durante mucho tiempo he sospechado que mi sensibilidad tiene una base genética. Así que, como muchos otros, en los últimos años he anticipado con entusiasmo los beneficios de la farmacogenómica, un campo cuyos investigadores tienen como objetivo permitir que los médicos adapten las recetas a la estructura genética de sus pacientes. Es una de las promesas más tentadoras de la era genómica: pruebas rápidas y fáciles que le indican qué medicamentos tomar o qué dosis es la adecuada para usted.

Esta historia fue parte de nuestro número de noviembre de 2006

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Se han desarrollado algunas pruebas para enfermedades específicas, como el cáncer, sobre todo una prueba genética que predice qué pacientes con cáncer de pulmón responderán a algunos medicamentos. Pero un nuevo producto, comercializado por el gigante farmacéutico suizo Roche y aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos en enero de 2005, ahora tiene el potencial de comenzar a hacer que la farmacogenómica sea ampliamente accesible. Llamado el ensayo AmpliChip CYP450, utiliza análisis genéticos para determinar qué tan rápido las personas metabolizan ciertos medicamentos, prediciendo así quién tiene más probabilidades de experimentar efectos secundarios desagradables o incluso tóxicos.

Cuando dos personas toman la misma dosis de un medicamento, sus cuerpos pueden metabolizarlo de manera tan diferente que la cantidad que puede actuar sobre su objetivo varía enormemente. Algunas personas pueden tener una forma especialmente eficaz de una enzima que descompone un fármaco; otros pueden tener una versión menos funcional. La prueba AmpliChip funciona detectando variaciones específicas en genes que codifican dos importantes enzimas metabolizadoras de fármacos, CYP2D6 y CYP2C19. Estas enzimas ayudan a descomponer el 25 por ciento de todos los medicamentos, incluidos los medicamentos recetados con mayor frecuencia en los Estados Unidos, como los antidepresivos, los medicamentos para la presión arterial, los medicamentos para la tos y los analgésicos.

Las personas con variaciones genéticas que les brindan versiones menos eficientes de las enzimas, conocidas como metabolizadores lentos, podrían tener niveles altos de un fármaco en su cuerpo durante un período más prolongado, aumentando la posibilidad de efectos secundarios. Las personas con copias funcionales de los genes se denominan metabolizadores extensivos, mientras que las personas con copias adicionales del gen CYP2D6 funcional se denominan metabolizadores ultrarrápidos. Este tipo de información es algo que todo médico que atiende a pacientes debería conocer, dice Julio Licinio, psiquiatra de la Facultad de Medicina Miller de la Universidad de Miami y editor de La revista de farmacogenómica .

Las variaciones de CYP2D6 ocurren con relativa frecuencia en el acervo genético, aunque la incidencia difiere según el grupo de población. Alrededor del 5 al 10 por ciento de los caucásicos tienen un perfil genético que los convierte en metabolizadores lentos de los fármacos degradados por CYP2D6, mientras que entre los asiáticos, la proporción es más del 15 al 20 por ciento. Y casi el 30 por ciento de las personas del norte de África y Medio Oriente son metabolizadores ultrarrápidos, lo que significa que pueden necesitar dosis más altas que las estándar de varios medicamentos.

Además de ayudar a las personas a evitar los efectos secundarios, AmpliChip podría salvar vidas. Algunos antidepresivos más antiguos, por ejemplo, pueden causar problemas cardiovasculares si se ingieren en dosis suficientemente altas. Y aunque la mayoría de los fármacos se administran en su forma terapéuticamente activa, algunos fármacos, como el fármaco contra el cáncer de mama tamoxifeno, deben metabolizarse para que sean eficaces, por lo que es posible que no funcionen en metabolizadores lentos.

Los eventos [farmacológicos] adversos le cuestan al sistema de salud pública entre uno y dos mil millones de dólares por año, dice Lawrence Lesko, director de la Oficina de Farmacología Clínica de la FDA. Uno de los [resultados] será el uso prospectivo de dispositivos como AmpliChip. Añade que en el futuro, los médicos o las empresas farmacéuticas podrían ser considerados responsables si un paciente no se somete a una prueba genética y experimenta efectos secundarios graves. Creo que veremos un gran interés de los consumidores por la farmacogenómica, dice Lesko. Y creo que veremos más pruebas.

Confusión cómica

Quizás. Pero está claro que el boom del consumidor aún no ha comenzado. Para los análisis de sangre de rutina, como los de colesterol alto o anemia, camina hasta un laboratorio al final del pasillo desde el consultorio del médico, entrega un poco de sangre y recibe una llamada con los resultados unos días después. Pero como aprendí rápidamente, la pura novedad de la prueba AmpliChip hace que las cosas sean mucho más difíciles. Por un lado, la prueba es enormemente cara (pagué $ 1360, aunque los precios varían según el laboratorio) y no está cubierta por la mayoría de las compañías de seguros. Y muchos médicos no están familiarizados con la prueba y pueden ser reacios a solicitarla. Cuando le pedí a mi médico que me hiciera la prueba, rápidamente descartó la idea. Nunca había oído hablar de la prueba; además, me dijo, podía calcular mi dosis óptima de varios medicamentos a la antigua usanza, por ensayo y error.

Cuando finalmente tuve la oportunidad de hacer la prueba (gracias a un nuevo médico y un subsidio de Revisión de tecnología ), Encontré un nivel de confusión casi cómico. Aunque mi nueva médica, más joven, estaba más abierta a la idea, yo fui la primera de sus pacientes en preguntar sobre el AmpliChip y ella no tenía idea de cómo pedirlo. Encontré instrucciones de prescripción en el sitio web de Roche y una lista de los pocos laboratorios del país que realmente ofrecen la prueba. Cuando llamé al más cercano de ellos, a 20 minutos en auto desde Boston, la persona al otro lado del teléfono dijo que no sabía de qué estaba hablando y colgó.

Las llamadas tanto a Roche como a la sede del laboratorio resolvieron la confusión, y unos días después llegué a un centro comercial médico con una receta de mi médico e instrucciones específicas para el flebotomista: dígale que extraiga siete mililitros de sangre en una tapa lavanda tubo y guárdelo a temperatura ambiente, para que no persista la confusión. Cuando le pregunté a la flebotomista cuánto tiempo tendría que esperar para obtener los resultados, ella respondió que no tenía idea. Fui su primer paciente en hacerse la prueba.

Una semana después, conduje hasta el consultorio de mi médico. Me mostró un documento de una sola página con un cuadro que enumera algunos de los fármacos metabolizados por las enzimas relevantes, así como definiciones de metabolizadores lentos y ultrarrápidos. Cerca de la parte superior de la página había un pequeño recuadro que contenía la suma total de mis resultados: CYP2D6, metabolizador extenso, CYP2C19, metabolizador extenso. Para mi sorpresa, soy totalmente normal. Mis secuencias de ADN que codifican ambas enzimas no contienen ninguna de las variantes conocidas que las harían menos efectivas para metabolizar fármacos como la codeína y los ingredientes de NyQuil.

¿Significaba esto que había imaginado los efectos secundarios de varias drogas? ¿Fueron las náuseas y los dolores de cabeza realmente una especie de efecto placebo negativo? Después de consultar con varios expertos, todavía no sé la respuesta. Walter Koch, jefe de investigación de Roche Molecular Diagnostics, explica que una compleja red de factores puede influir en la respuesta de un individuo a los medicamentos, incluida la edad, el sexo, la dieta, los niveles hormonales, los medicamentos concurrentes y las variaciones hereditarias [en genes distintos de los analizados por el AmpliChip].

También es posible que posea una mutación poco común en CYP2D6 o CYP2C19, una que la prueba AmpliChip no busca. Aunque AmpliChip detecta la mayoría de las mutaciones conocidas clínicamente relevantes en estos genes, aún se están descubriendo nuevas variantes de los genes, según Licinio de Miami. En última instancia, mi acertijo señala una limitación de las pruebas de diagnóstico. Estas pruebas son solo una de las piezas de información que deberían formar parte del historial de un paciente, junto con su edad, el historial médico de sus padres y otros factores, dice Lesko.

¿Quien paga?

Pero a más de mil dólares la prueba, el AmpliChip no es solo otra pieza de información que se obtiene fácilmente. Para la mayoría de los pacientes, las pruebas genéticas siguen siendo caras y exóticas, tanto económica como logísticamente inaccesibles. Entonces, ¿qué se necesita para que la información farmacogenómica se convierta en una parte estándar de nuestras historias clínicas? Los expertos dicen que educar a los médicos es uno de los mayores obstáculos. Cuando la mayoría de los médicos estaban en la escuela de medicina, la farmacogenómica no formaba parte de su formación, dice Licinio.

Sin embargo, cada vez más médicos desean utilizar estas pruebas. David Mrazek, presidente del departamento de psiquiatría y psicología de la Clínica Mayo en Rochester, MN, los usa de forma rutinaria en la práctica clínica. Él dice que el beneficio de la farmacogenómica en psiquiatría es claro: las personas varían enormemente en su respuesta a los antidepresivos y antipsicóticos, los cuales pueden causar efectos secundarios molestos. Algunos pacientes pasan semanas o meses o incluso años probando diferentes dosis de varios medicamentos para encontrar el que les brinda el mayor alivio y el menor número de problemas. Al probar las variantes genéticas en las enzimas que metabolizan los fármacos, Mrazek puede salvar a sus pacientes gran parte de ese ensayo y error. Si un paciente es un metabolizador lento de Prozac, lo iniciaré con un medicamento diferente, dice.

El verdadero obstáculo, entonces, será financiero. Las compañías de seguros aún consideran el AmpliChip como experimental y es poco probable que lo cubran hasta que los grandes ensayos clínicos demuestren que puede ayudar a los pacientes y reducir los costos. Dichos estudios, que ya están en marcha para los trastornos psiquiátricos, también ayudarán a determinar la mejor manera de utilizar la prueba.

Independientemente de las consideraciones económicas y de seguros, sin embargo, la llegada de pruebas genéticas como AmpliChip parece casi inevitable. Y para los pacientes, eso es algo bueno.

Emily Singer es la editora de biotecnología y ciencias biológicas de Technology Review.

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