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Se produce debate a medida que las pruebas prenatales van más allá del síndrome de Down
La consejera genética Emily Hardisty se sentó frente a tres vendedores de la empresa de biotecnología Sequenom de San Diego hace dos semanas. El equipo de ventas había venido a presentarle una nueva forma de observar más profundamente que nunca el genoma de un feto durante el embarazo.
Sequenom dice que su prueba, que está disponible hoy, promete más información sobre los cromosomas de su bebé que cualquier análisis de sangre prenatal hasta la fecha. Pero Hardisty no estaba mordiendo. Ella dice que su centro, en la Universidad de Carolina del Norte, en Chapel Hill, no planea ordenarlo. No está claro qué tan precisa es la prueba, dice, o incluso si realmente beneficiará a los padres.
Impulsadas por las ganancias y la tecnología poderosa, varias compañías de biotecnología están expandiendo las populares pruebas de detección prenatal. Además de buscar el síndrome de Down, están comenzando a buscar roturas y errores más pequeños a lo largo de los 23 juegos de cromosomas de un bebé que también pueden causar defectos de nacimiento graves, aunque raros. En folletos dirigidos a futuras madres , Sequenom anuncia su prueba ampliada como la única prueba de sangre prenatal que analiza cada cromosoma de su bebé en desarrollo.
En la práctica, la nueva prueba explora el genoma a un alto nivel, en busca de ADN faltante o agregado. Al igual que las pruebas anteriores, puede detectar una copia adicional del cromosoma 21, la causa del síndrome de Down. Pero también marcará cualquier fragmento de ADN faltante, duplicado o extraviado de más de siete millones de letras genéticas, aproximadamente 1/20 del tamaño de un cromosoma.
Se trata de detectar cualquier cambio tan grande, porque será relevante, dice Dirk van den Boom, director científico y de estrategia de Sequenom. Estima que la prueba ampliada detectaría un problema grave en uno de cada 1.000 embarazos.
Sequenom dice que está comercializando la prueba ampliada, que cuesta alrededor de $ 3,000, a especialistas por ahora, pero tiene el ojo puesto en cada embarazo. Los ejecutivos de la compañía han dicho a los analistas de Wall Street que esperan que la prueba ampliada se convierta en estándar. La mayor parte del costo será cubierto por el seguro.
Las nuevas pruebas significan que todas las madres pronto podrían estar expuestas a hallazgos genéticos esotéricos y de vanguardia del tipo que hasta ahora solo ofrecían laboratorios especializados y que requerían una biopsia o amniocentesis. Sequenom dice que su prueba no invasiva, llamada MaterniT Genome, es equivalente a un cariotipo, o una inspección detallada de los cromosomas de un bebé bajo un microscopio.
Se espera que las versiones futuras de tales pruebas analicen el genoma con aún más precisión, predicen las empresas. Daixing Zhou, director ejecutivo de la empresa de pruebas china Berry Genomics, dice que su empresa está preparando una prueba prenatal para su lanzamiento este otoño que encontraría cualquier error subcromosómico superior a dos millones de letras de ADN.
Dichas pruebas proporcionarían a los padres tipos de información sin precedentes, como genes de riesgo para el autismo, además de cientos de trastornos del desarrollo raros. Si bien eso podría detectar problemas a tiempo para un aborto o para prepararse para un niño discapacitado, los grupos de médicos dicen que todavía hay muy pocos datos que respalden el uso de las pruebas. En las pautas recién publicadas, el Congreso Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos concluyó que no se deben realizar exámenes de rutina para defectos cromosómicos más pequeños.
Más grande se vende como mejor. Las compañías están impulsando esto, no los pacientes ni los proveedores, dice Katie Stoll, consejera genética en el estado de Washington y miembro de la Fundación de Apoyo Genético sin fines de lucro. Las empresas no están sujetas a las pautas profesionales para decidir qué prueba vender.
Algunos expertos en genética dicen que extraer más información del ADN prenatal es inevitable y probablemente una buena idea. Veo un gran reconocimiento, dice Ronald Wapner, profesor de la Universidad de Columbia que ha trabajado con empresas para ayudar a estudiar sus pruebas prenatales. ¿Por qué no querrías ver estas cosas? Algunas personas se resisten, pero es porque estos son pensamientos nuevos. Necesitamos más información, no menos.
Sequenom lanzó el primer análisis de sangre preciso para el síndrome de Down en 2011. Ese trastorno resulta de tener tres copias del cromosoma 21, en lugar de las dos habituales. Desde entonces, han llegado al mercado media docena de pruebas competidoras. Al igual que el de Sequenom, todos usan máquinas secuenciadoras rápidas para decodificar fragmentos de ADN fetal presentes en la sangre extraída de la madre durante su primer trimestre (ver Demasiada información). Al analizar estos fragmentos, es posible determinar si el bebé tiene muy pocos cromosomas o demasiados.
Las prácticas pruebas de detección se han convertido en un gran éxito. Sequenom dice que ha llevado a cabo 450.000 de ellos. Pero la mejor medida de su rápida adopción es que la tasa de amniocentesis, o biopsia invasiva, se ha reducido a más de la mitad en muchos hospitales en solo cuatro años.
Las empresas han estado buscando formas de impulsar aún más las pruebas no invasivas. El año pasado, tanto Sequenom como Natera, otra empresa de pruebas, comenzaron a detectar una pequeña cantidad de microdeleciones, o piezas más pequeñas y muy específicas de ADN faltante que se sabe que causan afecciones genéticas raras pero graves, como el síndrome de DiGeorge, Prader-Willi y Cri-du-Chat, llamado así por el llanto agudo, parecido al de un gato, de los bebés afectados.
Todos estos síndromes se caracterizan por discapacidades físicas e intelectuales, pero los médicos se quejan de que las pruebas tienen inconvenientes que rara vez se mencionan, incluida una alta probabilidad de que un resultado positivo sea una falsa alarma. Neeta Vora, profesora de medicina materno-fetal en la Universidad de Carolina del Norte y directora de su laboratorio de detección de sangre materna, dice que eso se debe a que estos síndromes son muy raros y afectan a uno de cada 50 000 nacimientos. Dependiendo de la tasa de error de la prueba, esto significa que los falsos positivos pueden superar en número a los verdaderos positivos. Es muy difícil aconsejar a los pacientes, dice Vora.
La empresa de pruebas Natera, por ejemplo, estimó en un papel publicó en marzo que tan solo uno de cada 20 resultados positivos para el síndrome de DiGeorge realmente tendría la enfermedad. Zach Demko, científico de la empresa, dice que la tasa de falsos positivos es menor con una versión actualizada de su prueba. Natera, que ha estado vendiendo unas 20.000 pruebas al mes, recaudó 180 millones de dólares en una oferta pública inicial en julio.
Vora dice que el peligro de los falsos positivos es que algunos pacientes y algunos médicos asumen que las pruebas de detección son infalibles. No se dan cuenta de que un resultado positivo debe confirmarse con una prueba invasiva, como la amniocentesis. Eso puede causar ansiedad innecesaria y ha dado lugar a casos en los que las mujeres han interrumpido embarazos que, de hecho, eran saludables.
Wapner, coautor del artículo de Natera, también culpa a las empresas por lanzar pruebas antes de que los expertos externos hayan tenido la oportunidad de opinar. Pero Wapner no cree que los falsos positivos en sí mismos sean un problema. Señala que antes de los análisis de sangre no invasivos, casi todas las futuras madres mayores de 35 años se sometían a una amniocentesis, a pesar de que las probabilidades de encontrar el síndrome de Down eran de una en 270. Ahora tenemos personas que dicen que una de cada 20 es demasiado alta para las microdeleciones, dice. Es ridículo.
Ampliar el alcance de las pruebas no invasivas podría aumentar la demanda de las mismas. Algunas organizaciones médicas aún no recomiendan las costosas pruebas para mujeres más jóvenes, razonando que la probabilidad de síndrome de Down es muy baja. Pero los síndromes de microdeleción, aunque no son comunes, afectan a todas las edades por igual. Eso crea un argumento para evaluar también a las mujeres más jóvenes. No parecen estar relacionados con la edad, por lo que creemos que son apropiados para todos los embarazos, dice Zhou, director ejecutivo de Berry Genomics.
La prueba del genoma de Sequenom abre nuevos caminos porque, a diferencia de las pruebas anteriores, que han buscado información sobre microdeleciones médicamente importantes específicas, escanea todos los cromosomas e informa cualquier alteración del ADN que encuentre, ya sea que se sepa que causan enfermedades o no. De hecho, Van den Boom no pudo nombrar un solo defecto congénito o enfermedad específica que la nueva característica de la prueba está diseñada para detectar.
Pero Van den Boom dice que en la práctica todas las alteraciones que encuentre serán serias, ya que la compañía solo reportará alteraciones superiores a siete millones de letras de ADN, unas dos o tres veces más grandes que las microdeleciones que buscan actualmente las pruebas. Otros expertos dicen que los errores de ADN de ese tamaño podrían provocar la muerte en el útero o condiciones tan raras que no tienen nombre.
La incertidumbre de Sequenom sobre lo que realmente está analizando apunta a otra preocupación importante: si los médicos no saben qué significan los errores de ADN, ¿cómo pueden asesorar a los pacientes? Incluso algunas formas bien estudiadas de daño cromosómico no son seguras de causar problemas de salud graves. La clínica de Vora en la Universidad de Carolina del Norte dice que aconsejó a una madre embarazada cuya sangre resultó positiva para la microdeleción que causa el síndrome de Angelman. Resultó que la madre era la que tenía el error genético, pero no se vio muy afectada. Hay personas con algunas de estas microdeleciones que ni siquiera saben que las tienen, dice Hardisty.
Van den Boom dice que a Sequenom también le preocupa encontrar errores de ADN cuyo significado no sea seguro y que podrían exponer a los pacientes y médicos a información que tal vez no sepan cómo manejar, como los factores de riesgo del autismo. Él dice que Sequenom ha discutido el peligro de que la información se use indebidamente para interrumpir el embarazo o que los médicos ni siquiera sepan qué es lo que están analizando. Esa es una de las razones por las que fijó el límite en siete millones de bases, dice. Queremos asegurarnos de que haya relevancia clínica.
La nueva prueba de Sequenom costará alrededor de $300 más que la prueba de $2,700 que ha estado ofreciendo durante varios años. Van den Boom dice que cree que es probable que las pruebas no invasivas eventualmente se utilicen para informar errores mucho más pequeños, así como para diagnosticar genes de enfermedades hereditarias comunes y trastornos metabólicos en el útero, en lugar de al nacer. Por su parte, Natera les dijo a los inversionistas durante su salida a bolsa que también ve pocos límites a la tecnología. Dijo que cree que tiene la capacidad de generar cerca del genoma completo de un individuo, aproximadamente nueve semanas después de la concepción del individuo.
Para Wapner, eso significa que el debate actual sobre si observar más de cerca los cromosomas es solo un ensayo general para el día en que se conocerá el genoma de un feto, letra por letra (ver 10 Tecnologías innovadoras 2013: Secuenciación prenatal). Sin duda, podremos secuenciar un feto de forma no invasiva, dice. Si debemos hacerlo es otro asunto.