La costosa paradoja de la tecnología sanitaria

Como economista que estudia el cuidado de la salud, me resulta difícil saber si dar la bienvenida o temer a la nueva tecnología. Los cirujanos pueden reemplazar una válvula cardíaca con una de plástico y metal que se despliega una vez que pasa a través de las arterias, reparaciones que solían hacerse abriendo el tórax. Los medicamentos contra el cáncer personalizados prometen hacer que las enfermedades fatales sean tratables. Al mismo tiempo, es deprimentemente común escuchar proyecciones de un Armagedón fiscal a medida que el gasto en atención médica arrastra al gobierno federal de los EE. UU. A endeudarse y elimina cualquier crecimiento salarial para el estadounidense promedio. Incluso una desaceleración reciente en el crecimiento del gasto simplemente pospone la fecha inevitable en que Medicare quiebra.

Gran medicina: Un paciente está posicionado para recibir terapia con haz de protones en una instalación en Boston. Los dispositivos utilizan un haz de radiación para destruir el tejido canceroso.

Puede que le sorprenda saber que los economistas están de acuerdo en por qué las perspectivas fiscales para la atención médica son tan pésimas: la causa es el continuo desarrollo y difusión de nuevas tecnologías, ya sean nuevos medicamentos para tratar la depresión, dispositivos de asistencia del ventrículo izquierdo o desfibriladores implantables. .

La tecnología no eleva los precios en otras partes de la economía. Las mejoras en las computadoras brindan mejores productos a precios más bajos, y los automóviles son un ejemplo igualmente bueno: después de ajustar la inflación de los precios al consumidor, mi Volkswagen Jetta de 1988 se habría vendido nuevo por $ 22,600, más que el precio de lista de un modelo completamente nuevo de 2013. Y tomaría el Jetta 2013 cualquier día; es un coche mucho mejor (mi viejo Jetta no tenía ni siquiera un cinturón de regazo).

En una investigación con Amitabh Chandra en la Escuela de Gobierno Kennedy de Harvard, financiada por el Instituto Nacional sobre el Envejecimiento, me he preguntado por qué los avances en la tecnología médica llevan a los EE. UU. A gastar más por persona en atención médica que cualquier otro país del mundo (ver Necesitamos una ley de Moore para la medicina). Se nos ocurrieron dos causas básicas. El primero es una asombrosa variedad de tratamientos diferentes, algunos que brindan un enorme valor para la salud por cada dólar gastado y otros que brindan poco o ningún valor. El segundo es un generoso sistema de seguro (tanto público como privado) que paga cualquier tratamiento que obviamente no perjudique al paciente, independientemente de su eficacia.

Creamos tres contenedores de tratamientos, ordenados según su beneficio para la salud por cada dólar de gasto. La categoría con el mayor beneficio incluye antibióticos de bajo costo para infecciones bacterianas, un yeso para una simple fractura o aspirina y betabloqueantes para pacientes con ataque cardíaco. No todos los tratamientos de esta categoría son económicos. Los medicamentos antirretrovirales para personas con VIH pueden costar $ 20,000 por año, pero siguen siendo un éxito tecnológico porque mantienen a los pacientes con vida, año tras año.

Una segunda categoría de tecnología incluye procedimientos cuyos beneficios son sustanciales para algunos pacientes, pero no para todos. La angioplastia, en la que se usa un stent de metal para mantener abiertos los vasos sanguíneos bloqueados en el corazón, es muy rentable para los pacientes con ataque cardíaco tratados dentro de las primeras 12 horas. Pero muchos más pacientes se someten al procedimiento incluso cuando el valor para ellos es menos claro. Debido a que el sistema de atención médica de EE. UU. Compensa generosamente la angioplastia, se use correctamente o no, el valor promedio de esta innovación se dirige hacia cero.

Una tercera categoría incluye tratamientos cuyos beneficios son pequeños o están respaldados por poca evidencia científica. Estos incluyen tratamientos quirúrgicos costosos como la fusión espinal para el dolor de espalda, aceleradores de haz de protones para tratar el cáncer de próstata o tratamientos agresivos para un paciente de 85 años con insuficiencia cardíaca avanzada. La evidencia predominante sugiere que no se conoce ningún valor médico para ninguno de estos en comparación con alternativas más baratas. Sin embargo, si un hospital construye un acelerador de protones de 150 millones de dólares, tendrá todos los incentivos para usarlo con la mayor frecuencia posible, maldita sea la evidencia. Y los hospitales se están cargando con esa tecnología; el número de aceleradores de haz de protones en los Estados Unidos está aumentando rápidamente.

Por lo tanto, no es solo la tecnología la que está impulsando nuestros crecientes costos de atención médica; es el tipo de tecnología que se desarrolla, adopta y luego se difunde en hospitales y consultorios médicos. Gran parte del aumento de la longevidad observada se genera por la primera categoría de tratamientos. La mayor parte del crecimiento del gasto se genera en la tercera categoría, que el sistema de atención de la salud de EE. UU. Está diseñado de manera única y perversa para fomentar. A diferencia de muchos países, EE. UU. Paga casi cualquier tecnología (y casi cualquier precio) sin tener en cuenta el valor económico. Esta es la razón por la que, desde 1980, el gasto en atención médica como porcentaje del producto interno bruto ha crecido casi tres veces más rápido en los Estados Unidos que en otros países desarrollados, mientras que la nación se ha quedado rezagada en el aumento de la esperanza de vida.

Otros investigadores han descubierto que solo el 0,5 por ciento de los estudios sobre nuevas tecnologías médicas evaluaron aquellas que funcionan tan bien como las existentes pero cuestan menos. El aislamiento casi completo de médicos y pacientes de los precios reales pagados por los tratamientos asegura un terreno baldío para este tipo de ideas. ¿Por qué un paciente, totalmente cubierto por un seguro médico, debería preocuparse por si ese costoso implante de cadera es realmente mejor que la alternativa que cuesta la mitad? Y en realidad, los médicos rara vez o nunca conocen el costo de lo que recetan y, a menudo, se sorprenden cuando lo descubren.

Las implicaciones para la política de innovación son dobles. Primero, debemos pagar solo por las innovaciones que valen la pena, pero sin excluir el potencial de nuevas ideas inestables que podrían tener un potencial a largo plazo. Dos médicos, Steven Pearson y Peter Bach, han sugerido un término medio, donde Medicare cubriría tales innovaciones durante, digamos, tres años; luego, si aún no hay evidencia de efectividad, Medicare volvería a pagar por el tratamiento estándar. Como muchas ideas racionales, esta puede ser víctima de las luchas políticas intestinas en Washington, D.C., donde es controvertido sugerir que se nieguen incluso los tratamientos no probados para los pacientes moribundos.

Por esta razón, la mejor manera en que la tecnología puede ahorrar costos es si se utiliza para organizar mejor el sistema de atención de la salud. Si bien los EE. UU. Pueden liderar el mundo en el desarrollo de nuevas y costosas prótesis ortopédicas, estamos muy atrasados ​​en averiguar cómo llevar tratamientos a los pacientes que los desean y podrían realmente beneficiarse de ellos. Hacerlo requiere un mayor énfasis en el cambio organizacional, innovaciones en la ciencia de la prestación de servicios de salud y precios transparentes para brindar el estímulo adecuado. Esto significa diagnósticos de teléfonos inteligentes, tecnología para ayudar a los médicos y enfermeras a brindar atención de la más alta calidad, o incluso tapas de contenedores de medicamentos con detectores de movimiento que le permiten a la enfermera saber cuando el paciente no ha tomado la dosis diaria. Los beneficios generales de la innovación en la prestación de servicios de salud podrían superar con creces los derivados de docenas de nuevos dispositivos médicos brillantes.

Jonathan S. Skinner es profesor presidencial James Freedman en el departamento de economía de Dartmouth College y profesor en el Instituto de Política de Salud y Práctica Clínica de Dartmouth en la Facultad de Medicina de Geisel.

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