El escéptico: ¿Qué revolución de la medicina de precisión?

Los beneficios de los medicamentos genómicos son exagerados, perjudicando a los pacientes y la práctica de la medicina, dice un oncólogo de alto perfil.

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• Esteban S. Hall página de archivo

23 de octubre de 2018

Retrato de Vinay Prasad

Vinay Prasad es relativamente joven (35) y sigue ascendiendo en el escalafón académico (es profesor asociado de medicina en la Universidad de Ciencias y Salud de Oregón en Portland), pero ya se ha forjado una gran reputación como regañador profesional por sus agudas críticas a la biomedicina contemporánea. investigación, incluida la medicina personalizada. En comentarios en revistas médicas y científicas de alto perfil y en una cuenta de Twitter con unos 25.000 seguidores, Prasad ha cuestionado la evidencia (o la falta de ella) para respaldar el uso de la oncología de precisión, la práctica de seleccionar medicamentos para los pacientes sobre la base de mutaciones específicas en sus tumores. También ha criticado el costo inflado de los medicamentos contra el cáncer y los conflictos de intereses financieros que aquejan a la investigación contemporánea.

Prasad aporta varias perspectivas únicas al papel del regaño médico. Nacido en Euclid, Ohio, en las afueras de Cleveland, en una pareja de inmigrantes de la India, desarrolló un interés por la filosofía en la universidad antes de asistir a la facultad de medicina de la Universidad de Chicago. Como oncólogo en ejercicio, el prolífico Prasad ha generado una gran cantidad de artículos revisados ​​por pares, reuniendo evidencia que sugiere, entre otras cosas, que la evidencia basada en la genómica no ha tenido un gran impacto en los pacientes con cáncer. Como una persona en línea a veces espinosa, ha sido criticado por desatar críticas cargadas de improperios, pero también ha atraído a una audiencia sólida por lo que él llama tweetorials, que diseccionan el diseño de estudios de alto perfil y los datos que generan. En la siguiente conversación con el veterano escritor médico Stephen S. Hall, él apunta a la oncología de precisión, las brechas en las pruebas genéticas directas al consumidor y lo que realmente cuesta llevar un nuevo medicamento al mercado.

Esta historia fue parte de nuestra edición de noviembre de 2018

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Los defensores han estado prometiendo una revolución en la medicina personalizada durante décadas. ¿Cuál es la realidad?

Diría, y creo que muchas personas estarán de acuerdo, que las promesas que se hicieron en la época del Proyecto Genoma Humano en gran parte no se han materializado, y que el impacto de la medicina personalizada probablemente se ha exagerado.

¿Cuál es el peligro de exagerar las promesas?

Creo que tenemos una esquizofrenia en ciencia y medicina. Por un lado, las personas que son buenos científicos entienden que la ciencia es difícil. No debería estar, ni estará, teniendo avances todo el tiempo. Los avances son raros. La ciencia es difícil. Se necesitan años de esfuerzo para comprender caminos muy fundamentales.

Por otro lado, a menudo nos sentimos tentados a hacer promesas grandiosas y a tener una visión elevada y poco realista de lo que podría lograrse en los próximos años, y veo que los expertos continúan haciéndolo.

Eso daña la comprensión pública de la ciencia, porque el público llega a creer que, a menos que ustedes, chicos y chicas, estén produciendo avances todo el tiempo, no deberíamos financiar esto. Eso está mal, porque la ciencia necesita más fondos, necesita muchos más fondos de los que estamos invirtiendo actualmente.

¿Le duele al paciente?

Diría que la retórica inflada sobre el valor de las prácticas médicas, las tecnologías o la ciencia daña a los pacientes porque distorsiona su comprensión de lo que podría hacer una terapia o intervención. Y al distorsionar el entendimiento, les roba la autonomía. Te daré solo un ejemplo.

La medicina de precisión es muy, muy seductora. La tentación es que no debe evaluarse de la misma manera que otros tratamientos.

A veces, los pacientes con cáncer toman medicamentos que agregan efectos secundarios reales a su vida, pero creen que habrá algún beneficio de supervivencia al tomar este medicamento. Cada persona está tomando una especie de decisión diaria: ¿Me quedo con este medicamento o no? ¿Los efectos secundarios valen la pena para mí o no? Y si esa decisión se toma de manera muy imparcial, con una buena comprensión de lo que hace la droga, esa es la forma correcta. Pero si esa decisión se toma bajo la nube de publicidad, cuando está rodeada y marinada de publicidad y desinformación, entonces creo que lo que realmente estamos haciendo es que estamos evitando que la persona tome la decisión compatible con sus deseos. Estamos quitando esa opción. Y me temo que eso sucede muy a menudo.

Recientemente publicó un estudio que indica que la mayoría de los pacientes con cáncer no se benefician de la medicina genómica personalizada, a pesar de que ha estado en práctica desde al menos 2006. ¿Por qué cree que es así?

Algunas personas han dicho que el estudio es pesimista. No es ni pesimista ni optimista; es simplemente la estimación más realista de cuántas personas se han beneficiado de las terapias impulsadas por el genoma. Claramente, hay algunas situaciones en el cáncer en las que es importante administrar medicamentos a un solo gen que causa el cáncer, y eso no debe eliminarse. Esos claramente existen.

El problema es que simplemente no existen para la mayoría de los pacientes que serán diagnosticados con cáncer metastásico. El propósito de nuestro documento fue documentar cuál es ese número y cuál ha sido el cambio a lo largo del tiempo. Escuché la retórica de que estamos alcanzando un crecimiento exponencial, o que [la oncología de precisión] está despegando, o que hay un punto de inflexión. Simplemente no vemos esa evidencia si miras objetivamente los datos.

Vinay Prasad

¿Significa eso que eres reacio a usarlos en tu propia práctica?

Por supuesto que uso terapias genómicas. Los amo]. Donde trabajan, funcionan bien. De hecho, aumentaría la financiación para investigarlos. Pero al mismo tiempo, creo que debemos ser realistas sobre sus perspectivas. También estamos haciendo ese mismo tipo de análisis en este momento para medicamentos de inmunoterapia y medicamentos citotóxicos y diferentes tipos de medicamentos. ¿Podemos comparar con mayor precisión cuál ha sido el impacto de estos diferentes tipos de terapias?

En un artículo reciente, sugirió que, si se adopta prematuramente, el uso de la medicina de precisión podría aumentar el riesgo de atención médica inadecuada. ¿Cómo es eso?

Todos los días hay nuevos tratamientos o terapias o estrategias potenciales para tratar cualquier enfermedad, y todos tienen algún grado de bioplausibilidad. Cuando se trata de un nuevo medicamento contra el cáncer, la bioplausibilidad no es suficiente. También debe probarlo y demostrar que hace lo que cree que hace. La medicina de precisión debe tener el mismo estándar.

Una de las diferencias es que la medicina de precisión es muy, muy seductora. Parte de su bioplausibilidad es una historia tan convincente que creo que vemos esta tentación por parte de los defensores de que no debería evaluarse de la misma manera. Es tan plausible, simplemente debería adoptarse, ese tipo de actitud. Ese tipo de actitud podría, paradójicamente, llevarnos a adoptar potencialmente más cosas que finalmente resultan no hacer lo que crees que deberían hacer.

¿Cree que el marketing directo al consumidor de empresas como 23andMe ha hecho que parezca que la medicina personalizada ya ha llegado?

Sí, creo que la retórica constante de que esto es maravilloso ha cambiado la percepción del público. En cuanto a la publicidad directa al consumidor, en realidad tenemos un documento sobre la BRCA prueba del gen del cáncer de mama que apareció en [la Revista de la Asociación Médica Estadounidense ] Hace aproximadamente un mes o dos. Señala que existen algunas limitaciones a ese directo al consumidor BRCA pruebas. En realidad, la prueba es solo para tres mutaciones que son muy comunes en la población judía asquenazí, pero quizás no sean las más comunes. BRCA mutaciones entre todas las personas con mutaciones nocivas. Y por lo tanto hay algunas consecuencias no deseadas. Una mujer con antecedentes familiares que puede estar preocupada rechazará esa prueba, obtendrá un resultado negativo y se sentirá tranquila. Pero esa persona puede tener un efecto nocivo BRCA mutación. En realidad, puede ser contraproducente.

Si las pruebas genómicas y estos otros aspectos de la medicina personalizada no son actualmente predictivos de los resultados para pacientes individuales, ¿las compañías farmacéuticas y las instituciones médicas se están aprovechando de los consumidores al impulsar estos métodos?

Es una categoría grande, y hay algunas cosas que están muy bien validadas. Pero creo que hay algunas cosas que no lo son. Y el consumidor no siempre sabe cuáles son cuáles, y ese es el desafío. Incluso algunas de las personas en el campo parecen olvidar cuáles son cuáles, y eso es lo que trato de recordarles.

Cuando les recuerdas, parece que recibes un fuerte rechazo.

Aprecio las críticas cuando se trata de los méritos técnicos de cualquiera de estos argumentos. Donde creo que el rechazo es contraproducente es cuando el rechazo se vuelve personal o cuando el rechazo se trata de la intención.

Hay varias personas que han expresado su preocupación de que una o más terapias de precisión no tienen los datos. Y a veces siento que el argumento recae en las personas que quieren esa terapia y dicen: Bueno, queremos lo mejor para los pacientes. Y ustedes, las personas que dicen que no tenemos datos, aparentemente no quieren lo mejor para los pacientes. Creo que tenemos que reconocer que todos queremos lo mejor para los pacientes. Este es un argumento sobre la evidencia. Y me frustro personalmente cuando veo que la gente trata de pervertir el argumento de esa manera.

También criticó el alto costo de los medicamentos y recientemente argumentó que las estimaciones de la industria sobre el costo de llevar un nuevo medicamento al mercado son muy exageradas. ¿Cuánto cuesta realmente?

Creo que la estimación más limpia que he visto, y estoy un poco sesgado personalmente, es la estimación que Sham Mailankody y yo publicamos en JAMA Medicina Interna , donde estimamos que llevar un fármaco contra el cáncer al mercado cuesta algo así como 800 millones de dólares en I+D. La estimación de la industria es de $ 2.6 mil millones. Hay una gran diferencia allí. Pero al final del día, esta es una de esas pocas cosas en la vida en las que no tienes que conformarte con estimaciones. Dado que la industria utiliza repetidamente el costo de I+D como justificación del alto precio, y el precio insostenible, de los medicamentos, creo que probablemente sea justo que los gobiernos les pidan que muestren los datos. Pongamos todos los datos sobre la mesa y veamos cuánto cuesta realmente.

Una de las otras cosas que ha sugerido es que los paneles de expertos que asesoran a la FDA tienen conflictos de intereses financieros. ¿Eso compromete la calidad de los medicamentos que reciben los consumidores?

Solo quiero aclarar mi punto de vista aquí, que es que apoyo de todo corazón la colaboración entre investigadores académicos y empresas con fines de lucro. La complejidad y el desafío adicionales son cuando se realizan pagos a los médicos personalmente. Creo que esos pagos, y se ha demostrado que sí afectan nuestra percepción de los productos. Si recibe mucho dinero de un fabricante, es posible que no vea su producto de manera tan imparcial como lo haría si no recibiera ese dinero. Esa es la preocupación. Creo que deberíamos tratar de frenar los conflictos financieros de las empresas con fines de lucro en el espacio de la atención médica.

Hay algunas preguntas legítimas aquí sobre el papel de los conflictos financieros en este espacio. ¿Distorsiona la imparcialidad en torno a la adjudicación de prácticas médicas? Me temo que sí.

Dadas las implicaciones del tipo de críticas que ha estado publicando prolíficamente, ¿por qué no hay más personas que digan lo mismo?

Me pregunto eso todo el tiempo. Estas preguntas me parecen muy obvias. Hay mucha gente a la que le importa. Muchos de ellos son gente de medicina interna general. Creo que lo vemos un poco menos en las especialidades. Y creo que lo vemos mucho más en la generación más joven de médicos que en la generación anterior, en el sentido de que las personas que han hecho esto, han ejercido durante muchos años en este entorno y han encontrado su lugar en el entorno, se sienten cómodas. dónde están, y realmente no sienten la necesidad de comentar sobre estas áreas más problemáticas. Pero las personas que son más jóvenes y se acercan a este campo con ojos frescos, sienten que estas cosas son problemáticas.

No siempre suenas como un regaño.

Soy muy optimista sobre la ciencia, que mejoraremos los resultados. Simplemente creo que nos beneficiaríamos de mucho más empirismo e imparcialidad en el proceso. Eso es lo que siento que falta: empirismo, imparcialidad y una retórica más modesta. Creo que esas tres cosas irían como el 90% del camino.

¿Es cierto, según lo informado por La carta del cáncer , que has cerrado tu cuenta de Twitter?

¡No, no es cierto en absoluto! Estoy en Twitter, @VPplenarysesh. Creo que hay una serie de imprecisiones en el Carta de cáncer historias sobre mi Lo guardaré para otro día.

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