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El doctor te hará Zoom ahora
emily haasch
Nada había preparado a Jeffrey Harris para esto. Por otra parte, ¿qué habría preparado a cualquiera para la pandemia más extendida desde que la gripe española afectó a un tercio de la población mundial hace un siglo?
Como tantos otros el invierno pasado, Harris observó con ansiedad cómo el nuevo coronavirus descubierto en China se abría paso a dedo por todo el mundo. A principios de marzo, antes del pico de primavera que provocó el cierre de ciudades estadounidenses, todavía atendía pacientes en un centro de salud comunitario en Los Ángeles mientras disfrutaba de un año sabático del MIT. Aunque Harris ha sido profesor de economía desde 1977, también ha sido médico en ejercicio durante casi 50 años y ha trabajado exclusivamente con poblaciones desatendidas en varias clínicas comunitarias en el extranjero y en los EE. UU. desde 2005. Para las personas que dependen únicamente de Medicare o Medicaid, o ni siquiera tienen seguro médico, estos son los únicos lugares donde pueden permitirse ver a un médico.
Sin embargo, Harris sabía que era solo cuestión de tiempo antes de que el covid-19 invadiera el condado de Los Ángeles y hiciera que no fuera práctico ver a todos los pacientes en persona. A medida que pasaban las semanas, los casos de coronavirus se acumulaban y se volvió crucial evitar que las personas se reunieran en áreas de espera y salas de examen llenas de gente. Fue entonces cuando él y sus compañeros proveedores recurrieron a sus teléfonos.
Hemos tenido llamadas telefónicas regulares con pacientes, a veces solo por voz, a veces por video, desde el comienzo de la epidemia. Antes de eso, realmente no era algo que hiciéramos con regularidad, dice Harris. He practicado la medicina toda mi vida, pero definitivamente esto es nuevo para mí.
Para el verano, con el condado de Los Ángeles como un centro importante de covid-19 en California, Harris a veces pasaba turnos completos conversando con pacientes de forma remota, generalmente de 20 a 24 de ellos. Antes de la pandemia, normalmente superaba los 18 pacientes por día y los atendía a todos en el sitio.
La experiencia lo convenció de la telemedicina: realmente nos ha mostrado otras formas en que podemos brindar atención médica, dice. Y muchos de sus colegas médicos claramente están de acuerdo. En enero pasado, los pacientes de Medicare tenían menos de 3,000 visitas virtuales de atención primaria a la semana, según los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid; en abril, las visitas virtuales se habían disparado a más de 1,7 millones por semana. Forrester Research estimó que solo en 2020, una de cada 10 visitas generales para atención crónica y de rutina (más de 260 millones de citas) se realizó virtualmente en los EE. UU. Calcularon que se realizaron casi otros 30 millones de visitas de telemedicina para pacientes con covid-19.
La telesalud ciertamente ha sido una gran parte de la respuesta a la pandemia, y ha tenido mucho éxito, dice el profesor de economía de Ford Jonathan Gruber '87, que se especializa en economía de la atención médica. Escribiendo en Newsweek en abril, argumentó que la telemedicina, no la sala de emergencias, debería ser la primera línea de la atención pandémica, ya que podría atender a las personas que podrían estar infectadas mientras protege a las enfermeras y los médicos de la exposición.
Hemos visto una expansión increíble en la atención virtual en toda la industria como resultado de la pandemia, dice Arielle Trzcinski, analista de Forrester. Es algo que esperamos que se convierta en un pilar de la atención médica en el futuro.
EMILY HAASCHEn el campus, covid-19 también impulsó la rápida adopción de la telemedicina en MIT Medical. Antes de que la clínica cerrara el 16 de marzo para todas las visitas excepto las esenciales, sus ofertas de telesalud eran prácticamente inexistentes, dice Brian Schuetz, director ejecutivo de MIT Medical.
El lanzamiento de los servicios de telesalud estaba muy en nuestra lista de tareas pendientes, pero con un cronograma de desarrollo e implementación de 12 a 18 meses, dice. La necesidad urgente creada por la pandemia nos obligó a poner las herramientas en manos de nuestros médicos de inmediato.
La clínica equipó a todos los proveedores del personal con el hardware necesario y comenzó a ofrecer servicios de telesalud el 29 de marzo. El personal y los pacientes aprovecharon rápidamente: hubo 1138 visitas de telemedicina en abril, 1564 en mayo y casi 2000 en junio. (Desde que MIT Medical aumentó nuevamente los servicios en persona en julio, ha seguido ofreciendo telemedicina, acumulando un promedio de 2175 visitas por mes hasta noviembre).
La repentina popularidad de la telemedicina no sorprende a los profesores e investigadores del MIT que han estudiado su utilidad durante años. Pero la sabiduría convencional ha dictado durante mucho tiempo que para beneficiarse realmente de una visita al médico, el paciente debe estar en la habitación.
Los pacientes pensaron que no era efectivo y los proveedores pensaron que no podían recibir el pago, dice Gruber. Ahora, agrega, ven que ninguna de esas cosas tiene que ser verdad.
Aún así, el futuro pospandémico de la atención virtual es incierto. La atención médica estadounidense, un laberinto de pagadores privados, estatales y federales con diferentes políticas de reembolso, hace que cubrir las visitas de telesalud sea un dolor de cabeza. Las leyes de licencias médicas determinadas por cada estado a menudo significan que los médicos no pueden realizar visitas virtuales a través de las fronteras estatales. La tecnología básica para administrar la atención virtual está disponible, pero la actualización y el intercambio de información del paciente entre proveedores sigue siendo un problema. Sin mencionar que no todos los pacientes serán igualmente hábiles para navegar por las diversas aplicaciones y herramientas de video requeridas, suponiendo que tengan teléfonos inteligentes o computadoras en primer lugar.
Superar todas estas barreras requiere ir más allá de las medidas rápidas tomadas en respuesta a la pandemia, dicen investigadores y profesores del MIT. ¿Qué se necesita realmente? Un conjunto de políticas a largo plazo que hacen de la telesalud una piedra angular de la atención médica estadounidense.
El dogma médico de arriba abajo
Los médicos y los funcionarios de salud pública en los EE. UU. se apresuraron a pedir opciones de telesalud ampliadas como una forma de detener la transmisión de covid-19: Nancy Messonnier, directora del Centro Nacional de Inmunización y Enfermedades Respiratorias de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades, instó a los hospitales para ampliar estos servicios a finales de febrero. De particular preocupación fue la salud de los estadounidenses mayores, ya que incluso cuando se sabía poco más sobre el virus, estaba claro que era más mortal para las personas mayores de 60 años.
Cuando la administración Trump declaró el covid-19 una emergencia de salud pública, el 13 de marzo, entraron en vigencia una serie de disposiciones relacionadas con la telemedicina para los beneficiarios de Medicare. Atrás quedaron las restricciones que anteriormente dificultaban realizar una visita virtual con un médico. Antes de la pandemia, Medicare podía pagar la telesalud solo si un paciente vivía en un área rural designada y acudía a un centro médico para consultar con médicos en otro lugar. Pero ahora Medicare reembolsaría a los médicos por los servicios de telemedicina a los que los pacientes accedieron en cualquier centro de atención médica en los EE. UU., o incluso llamando desde su casa. Las llamadas de solo audio, generalmente excluidas de la cobertura de telesalud, también se incluyeron en las disposiciones de emergencia nacional, un reconocimiento de que no todos tienen acceso a la tecnología de video.
Los pacientes pensaron que la telemedicina no era efectiva y los proveedores pensaron que no podían recibir el pago. Tampoco tiene que ser cierto.
La expansión de las oportunidades de telesalud le pareció una política particularmente buena al asesor de coronavirus de la Casa Blanca, Anthony Fauci, director del Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas.
Creo que la telemedicina es un componente muy importante, dijo en una audiencia en el Congreso en junio, en respuesta a una pregunta sobre si las visitas virtuales podrían ayudar a proteger a las personas vulnerables. A medida que miramos hacia el futuro, creo que verás mucho más de eso.
EMILY HAASCHPara Amar Gupta, SM '80, las nuevas medidas federales, si bien son bienvenidas, fueron pasos que deberían haberse tomado antes, y la posición de Fauci era una que había adoptado hace un tiempo. Investigador del Laboratorio de Ciencias de la Computación e Inteligencia Artificial (CSAIL) del MIT, Gupta es un defensor de la telemedicina desde hace mucho tiempo. Fue coautor de un seminal papel desafiando la constitucionalidad de las leyes que obstaculizan la práctica de la telemedicina a través de las fronteras estatales en los EE. reducir los costos de atención médica sin efectos negativos en los resultados. Una estudio en coautoría con Gupta y publicado en julio pasado en el Journal of Urology, muestra que los tiempos de viaje y espera representaron el 98,4% del tiempo total que los pacientes pediátricos dedicaron a visitar a los urólogos para recibir atención posoperatoria. Cambiar a la atención virtual significó que los niños faltaran menos días a la escuela y los padres ahorraran dinero. (Se descubrió que el costo de oportunidad de faltar al trabajo para llevar a un niño a una visita en persona era de $23,75 por minuto de tiempo cara a cara con un médico; con visitas virtuales, el costo se redujo a $1,14 por minuto).
Las ideas de Gupta sobre la telemedicina a menudo caían en saco roto. Los médicos insistieron en que la consulta debía realizarse cara a cara, dice. Solían burlarse de mí cuando decía que se puede hacer a través de la telemedicina.
Sin embargo, la experiencia del mundo real le enseñó lo contrario. Durante un período de tres años a principios de la década pasada en la Universidad Pace en la ciudad de Nueva York, Gupta jugó un papel fundamental en la introducción de conceptos de telemedicina en Nueva York y desempeñó un papel fundamental en el establecimiento del Programa de intervención de telesalud para personas mayores (TIPS) en el condado de Westchester. El programa utiliza personal capacitado que visita a los pacientes en centros para personas mayores y edificios de apartamentos para recopilar signos vitales, como niveles de saturación de oxígeno, pulso y presión arterial, que luego son revisados por una enfermera. Si las lecturas apuntan a problemas como presión arterial anormalmente alta, la enfermera alerta al médico de atención primaria del anciano, quien luego puede programar una visita virtual para determinar los próximos pasos. En los primeros meses posteriores a la implementación de este programa de mantenimiento de la salud, ayudó a reducir la cantidad de llamadas de ambulancia en una parte del condado en un 75 %, dice Gupta. A medida que el programa continuó, las visitas al hospital para los pacientes de TIPS Medicare se redujeron en un 50 % y sus readmisiones a corto plazo se redujeron en un 76 %.
La atención virtual también puede apoyar el bienestar de los médicos. En un proyecto de telemedicina de varios años, Gupta y sus coautores entrevistaron a equipos de varios médicos y enfermeras de la Universidad de Emory que habían sido trasladados a Australia durante semanas o meses para que los pacientes de Atlanta pudieran recibir atención por la noche de médicos bien descansados. (Gupta y sus colegas tuvieron primero propuesto una estrategia de este tipo en 2010.) El equipo de Australia trabajó en un turno de 12 horas con luz diurna y luego entregó las cosas a los médicos en Atlanta durante el día en los EE. UU. El estudio se centró en cómo el horario afectó a los médicos en Australia, y los datos mostraron que los médicos y las enfermeras estaban mucho más felices, mucho más relajados, dice Gupta. Podría decirse que los médicos de Australia también estaban en una mejor posición para brindar una buena atención durante el turno de noche de Atlanta. Los médicos en los EE. UU. pueden trabajar hasta 40 horas sin dormir, como señala Gupta, y son más propensos a cometer errores cuando tienen que trabajar en turnos tan largos.
Desde que la pandemia puso patas arriba el dogma médico sobre la telesalud, se ha convertido rápidamente en la preferencia de muchos proveedores. A fines de abril, EE. UU. registró 36 400 casos confirmados de covid-19 en un solo día, ni mucho menos los más de 200 000 casos diarios de diciembre, pero un récord en un solo día en ese momento. Ese mismo mes, la empresa de información sanitaria IQVIA realizó una encuesta a unos 300 médicos, tanto médicos de atención primaria como especialistas, sobre su uso de la telemedicina.
Durante una semana de los cierres generalizados de EE. UU. la primavera pasada, más de la mitad de sus interacciones con los pacientes se realizaron a través de la telemedicina, frente al 9% antes de la pandemia. Y los médicos encuestados dijeron que esperaban seguir usando la telesalud en más del 20 % de sus interacciones con los pacientes cuando termine la pandemia.
La tendencia puede ser clave para mantener a flote las clínicas pequeñas, dice Mei Wa Kwong, directora ejecutiva del Center for Connected Health Policy, una organización sin fines de lucro que ha estado trabajando para integrar la telesalud en el sistema de atención médica de Estados Unidos durante más de una década.
Cuando llegó la pandemia y la gente tenía miedo de ir a la clínica, tuvieron que pasar a la telesalud, y eso en realidad salvó a muchos de ellos, dice. La telesalud fue un salvavidas para ellos al poder mantener sus puertas abiertas.
En el futuro, creo que no hay duda de que tendremos mucha más telesalud que antes de la pandemia, dice Gruber. La pregunta es cuánto y en qué medida continúa reemplazando la atención médica en persona.
Dificultades técnicas
Incluso entre aquellos que están de acuerdo en que la telesalud se mantiene, quedan preguntas cruciales sobre las mejores formas de implementar la tecnología y lidiar con las leyes que actualmente se interponen en su camino.
Retsef Levi, profesor de la Sloan School of Management del MIT, conoce de primera mano algunas de estas barreras: al igual que Harris, es médico en un centro de salud comunitario. Luego de la declaración de emergencia en marzo, él y su compañero profesor de Sloan, Simon Johnson, PhD '89, convocaron a la Alianza de Políticas Covid-19, un equipo de expertos en medicina, logística e informática. Muy rápidamente, el equipo publicó dos ambiciosos documentos de política que describen formas de implementar la telemedicina a nivel estatal y federal, incluida la creación de un centro nacional covid-19 que pondría la telesalud a disposición de todos en el país.
Las propuestas no se promulgaron de manera sistémica, pero Levi dice que subrayan una preocupación constante de que las regulaciones típicas sobre el reembolso y la práctica entre estados impiden la expansión de la telesalud. ¿Qué sucede una vez que termine la emergencia de salud pública y varias leyes que se relajaron presumiblemente vuelvan a su forma original?
Tenemos que preguntarnos qué tipo de sistema queremos tener. ¿Cuál es la forma correcta de brindar atención médica y administrar la salud? Levi dice. Pongámoslo de esta manera: no creo que, con la pandemia, empezáramos a entregar algo que antes no podíamos entregar a través de la telesalud. Simplemente nos obligó a hacer lo correcto.
Marcar el comienzo de una nueva ola de telemedicina requiere enfrentar algunos desafíos tecnológicos clave. En los EE. UU., uno es la interoperabilidad, que sigue siendo un desastre total, dice Gupta. Es una pregunta importante cómo los médicos actualizan y comparten información, no solo entre diferentes hospitales sino también entre los médicos que trabajan en el mismo hospital. Es necesario abordar tres cuestiones específicas: cómo transportar de forma segura los datos de los pacientes; cómo formatear esos datos; y cómo garantizar que los diferentes tipos de proveedores de atención médica (médicos, enfermeras, farmacéuticos, técnicos de laboratorio) sepan lo que dicen esos datos.
En este momento no existen estándares para catalogar algo tan simple como un latido del corazón registrado a través de un estetoscopio digital. El estetoscopio puede rastrearlo por medio minuto, pero el proveedor puede querer esa información por minuto. A menos que el proveedor conozca la unidad correcta, la situación es similar a la de un estadounidense que le dice a un francés que hace 40 grados fríos afuera.
No hay duda de que tendremos mucha más telesalud que antes de la pandemia. La pregunta es ¿cuánto?
También es necesario mejorar los dispositivos digitales que se utilizan para compartir de forma segura los datos de los pacientes. Mientras trabajaban en Australia, los médicos y enfermeras de Emory utilizaron el sistema universitario para transmitir información confidencial, pero tuvieron que lidiar con largas demoras en el procesamiento. Gupta dice que los proveedores deben resistir el uso de dispositivos no cifrados, como sus propios teléfonos celulares, en aras de la velocidad.
Incluso una vez que se resuelvan estos problemas, dicen los defensores de la telesalud, un desafío más fundamental es cambiar la forma de pensar sobre lo que esta tecnología puede ofrecer. Hay una tendencia, como ocurre con todas las tecnologías, a pensar en la telesalud como una mejor manera de hacer algo que hicimos en el pasado, dice Micky Tripathi, PhD '00, un experto en TI de salud que dirigió la organización sin fines de lucro Massachusetts eHealth Collaborative y ahora es ejecutivo en la empresa de datos de atención médica Arcadia.
Cuatro formas en que la telesalud puede ayudar a combatir el covid
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La Alianza de Políticas Covid-19, dirigida por los profesores de Sloan Vivek Farias, Simon Johnson, PhD '89, Kate Kellogg y Retsef Levi, identificó cuatro formas en que la telemedicina podría ayudar a asignar de manera efectiva los escasos recursos de atención médica para abordar y contener la pandemia:
1) Facilitar pruebas masivas seguras.
Se pueden usar entrevistas por teléfono o video para determinar quién necesita una prueba y programar citas de una manera que equilibre la carga entre los sitios de prueba.
2) Evitar que los hospitales se infecten.
3) Tratar los casos leves.
4) Reemplazar las visitas rutinarias al consultorio.
Vea a los pacientes de alto riesgo (como los que se encuentran en hogares de ancianos) de forma remota para prevenir infecciones y una capacidad abrumadora de la UCI.
La telemedicina, dice Tripathi, puede ser mucho más que una forma de consultar a un médico por teléfono o video. Piense en los oxímetros de pulso de punta de dedo a los que muchos estadounidenses han recurrido durante la pandemia de covid-19 para controlar sus propios niveles de oxígeno. Ahora imagine dispositivos conectados digitalmente como estetoscopios electrónicos y electrocardiógrafos con capacidad de telemetría que podrían transmitir datos sobre los latidos del corazón, la respiración y los niveles de oxígeno en la sangre de un paciente. Dichos dispositivos podrían distribuirse a las personas que los necesitan, con datos recopilados a través de una aplicación para teléfonos inteligentes. O las enfermeras podrían hacer visitas a domicilio con máquinas de ultrasonido portátiles y otros equipos médicos para recopilar información de los pacientes desde la comodidad de sus hogares.
[La telemedicina] nos permite hacer muchas otras cosas, dice Tripathi. No será solo un reemplazo para una visita in situ.
Pero si bien la recopilación regular de datos en el hogar podría mejorar la atención, el sistema de seguros no siempre cubre el equipo médico para los pacientes. La hipertensión, por ejemplo, se puede controlar de forma remota, pero los manguitos de presión arterial no están cubiertos. En nuestro sistema de atención de la salud, todo depende de quién lo pagará y qué cubre el seguro, y eso representa una barrera importante, dice Harris, quien se convirtió en profesor emérito en julio y continúa ejerciendo en Los Ángeles.
Ahora que la pandemia ha llevado a los médicos a repensar la telemedicina, parece más probable un esfuerzo concertado para integrar estos servicios en el sistema de atención médica de EE. UU.
Para Harris, la telemedicina no ha sido solo una forma de mantener su clínica operativa durante la pandemia: ha ofrecido a sus pacientes beneficios que nunca antes habían tenido. Ahora que pueden hablar con los médicos desde casa, obtener la atención que necesitan no significa negociar conflictos de horarios o tomarse un día libre en el trabajo. Y los pacientes mayores pueden obtener ayuda de los miembros de la familia cuando se trata de leer los frascos de sus recetas o describir sus síntomas.
Quizás el cambio más grande que Harris nota es cuánto más relajados y cómodos están sus pacientes. Eso conduce a una mejor comunicación, mejores conversaciones y mejor información sobre cómo cuidar su propia salud.
La telemedicina ha sido un evento enorme, dice. Espero que esté aquí para quedarse.