El costo de la vida

El año pasado, la Administración de Drogas y Alimentos de EE. UU. Aprobó Provenge, un tratamiento elaborado por la empresa de biotecnología Dendreon, para hombres con cáncer de próstata avanzado. Los ensayos clínicos mostraron que Provenge prolongó la vida útil en un promedio de cuatro meses. Luego vino la etiqueta de precio: $ 93,000 por un curso de tratamiento.

En marzo, Medicare, el programa federal de EE. UU. Para brindar cobertura médica a los ancianos, anunció que cubriría Provenge. Sin embargo, el anuncio se produjo solo después de una revisión nacional, un proceso normalmente reservado para decisiones de cobertura complejas o controvertidas. A los defensores de los pacientes les preocupaba que el costo hubiera hecho que Medicare dudara en pagar. Sopesar el precio de un medicamento en una decisión de cobertura habría roto un precedente de larga data para Medicare, y no hay evidencia de que realmente haya sucedido. Pero quizás debería hacerlo.

Esta historia fue parte de nuestro número de mayo de 2011

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Provenge es solo uno de varios medicamentos increíblemente costosos, especialmente para el cáncer, que se han introducido en los últimos años. Gleevec, para la leucemia mieloide crónica, puede costar más de $ 4,500 por mes. Revlimid, para mieloma múltiple, cuesta $ 10,000 por mes y Avastin, para cáncer de colon, hasta $ 100,000 por año. Ni los pacientes típicos ni los programas gubernamentales ni los empleadores que subvencionan la atención médica de muchos trabajadores pueden afrontar esos costos. En 2009, la atención médica representó más del 17 por ciento del PIB de EE. UU., Y aproximadamente el 10 por ciento de esos dólares se destinó a medicamentos recetados. Las compensaciones, en última instancia, son inevitables.

A diferencia de otros países, incluidos el Reino Unido y Nueva Zelanda, Estados Unidos no tiene antecedentes de tomar en cuenta el precio al considerar la aprobación o cobertura de nuevos tratamientos. El mandato de la FDA es evaluar la seguridad y eficacia de los medicamentos, no su rentabilidad. Tanto Medicare como la mayoría de las aseguradoras privadas enfrentan una enorme presión para no limitar el acceso a los tratamientos estándar debido al costo, aunque los medicamentos más caros a menudo vienen con más restricciones de cobertura (si Medicare limita la cobertura de los tratamientos debido a su costo, eso abriría la puerta a los aseguradoras que lo hagan también). Y la mayoría de nosotros nos estremecemos ante la idea de asignar valores en dólares a la vida. No obstante, lo hacemos implícitamente en muchos contextos, por ejemplo, cuando decidimos cuánto gastar en seguridad o protección ambiental. Todavía tengo que conocer a la persona que diría, cuelgue el gasto, no hay límite para lo que deberíamos gastar para salvar una vida adicional, dice Dan Wikler, profesor de ética y salud de la población en Harvard.

Cosas revisadas

• Provenge

  Dendreon
  $93,000

Pero es entonces cuando a la gente se le hace una pregunta de política general; pensamos de manera diferente, por supuesto, cuando se trata de nosotros mismos o de nuestros seres queridos, y esa es una de las razones por las que es tan difícil controlar los costos. No existe una manera fácil de determinar cuánto vale prolongar la vida de alguien. Cuando Peter Neumann, director del Centro para la Evaluación del Valor y el Riesgo en la Salud en el Centro Médico Tufts, preguntó a los oncólogos cuál consideraban una definición razonable de 'buena relación calidad-precio', casi el 50 por ciento dijo entre $ 50,000 y $ 100,000 por año adicional de vida. Pero otro estudio, también realizado por Neumann, trató de averiguar cómo se comportarían si consideraran los costos de los medicamentos en una situación real (algo que los médicos generalmente no hacen). Se preguntó a los oncólogos cuánto tiempo adicional necesitaría proporcionar un medicamento hipotético contra el cáncer de pulmón para recetarlo, asumiendo que cuesta 70.000 dólares más al año que el tratamiento habitual. Sobre la base de sus respuestas, Neumann estimó que los médicos valoraban implícitamente el año en más de 300.000 dólares.

El Reino Unido ya limita su gasto en medicamentos que salvan vidas sobre la base de análisis del Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica, o NICE. La agencia sopesa los beneficios para la salud de un nuevo tratamiento con el costo y aconseja al gobierno sobre qué tratamientos pagar. Por lo general, respalda la aprobación de medicamentos que ofrecen un año adicional de vida de buena calidad por menos de $ 30,000 a $ 50,000.

El objetivo es ofrecer a la población en su conjunto la mejor atención médica que el país puede pagar. El dinero que no se gasta en medicamentos costosos con poco impacto es dinero que se puede gastar en tratamientos más beneficiosos. Si bien la justificación es buena, las decisiones del instituto suelen ser impopulares. Después de revisar los beneficios del medicamento Herceptin para las personas con cáncer de mama HER2 positivo, el grupo de pacientes con más probabilidades de responder, NICE lo aprobó solo para su uso en las etapas más avanzadas de la enfermedad. Y los grupos de pacientes quedaron devastados cuando recomendó contra Avastin, que aumenta la vida en un promedio de aproximadamente cuatro meses en pacientes con cáncer de colon.

Es poco probable que un límite relativamente estricto en el costo por mes de vida funcione en los Estados Unidos. Pero un valor de referencia —una idea fija de lo que consideramos un precio justo por tiempo adicional— sería útil, incluso si no se tratara como un límite. Dicha directriz le daría a Medicare y a las aseguradoras más influencia en la negociación de los costos de los medicamentos que hoy en día pueden parecer casi completamente separados de los beneficios reales de los medicamentos. Los ejecutivos farmacéuticos a menudo atribuyen los altos precios al costo de la investigación y el desarrollo, pero esta afirmación es difícil de evaluar porque el precio de un medicamento no está directamente vinculado al costo de desarrollarlo; las empresas utilizan los ingresos de los medicamentos exitosos para compensar la I + D desperdiciada en los que fallan. Y algunos ejecutivos admiten que simplemente cobran lo que soporta el mercado. La demanda es bastante insensible a los precios en este caso, porque los pacientes quieren desesperadamente acceso a medicamentos que creen que podrían salvarles la vida.

Eso significa que la negociación es imprescindible. Otros países han comenzado a negociar con las compañías farmacéuticas sobre el costo de los medicamentos, y varios expertos dicen que estos esfuerzos finalmente han reducido al menos algunos precios, aunque las cifras son difíciles de verificar. Si bien Medicare está legalmente obligado a pagar el precio de venta promedio de un medicamento más el 6 por ciento, una medida del Congreso para eliminar ese requisito valdría la pena la batalla inevitable. De hecho, esta idea ya ha ocasionado un sinfín de luchas políticas, pero la libertad de negociación es fundamental para la salud de nuestra economía.

La nueva ley federal de atención médica da un paso hacia una mayor racionalidad al financiar la investigación comparativa de efectividad clínica, que analiza los méritos relativos de diferentes tratamientos. Sin embargo, también restringe el uso de análisis de costo-efectividad que el gobierno necesitará para apalancar con las compañías farmacéuticas. (Si Medicare negociara descuentos y ofertas, eso facilitaría que las empresas privadas hicieran lo mismo, aunque los gerentes de beneficios de farmacia y otros ya negocian hasta cierto punto). También bajo la nueva ley, Medicare puede experimentar ofreciendo a los médicos un pago fijo. para tratar a pacientes con una enfermedad en particular como cáncer de mama o de colon, basando ese pago en lo que la agencia considera un costo promedio razonable. Una mejor información sobre la eficacia en función de los costos también conduciría a mejores decisiones dentro de esos marcos.

El verdadero dilema surge cuando se ha demostrado claramente que un medicamento funciona pero es extremadamente caro. En esos casos, tendremos que tomar algunas decisiones difíciles. Pero lo único que no podemos hacer es seguir desembolsando lo que las compañías farmacéuticas decidan cobrar. Dice Wikler de Harvard: Nuestra incapacidad para tomar en cuenta el costo junto con el beneficio al decidir qué medicamentos y servicios serán financiados con fondos públicos distorsiona nuestro presupuesto de atención médica, envía una señal incorrecta a las compañías farmacéuticas y contribuye a los aumentos insostenibles en la parte del PIB dedicada a la atención médica en este país. En otras palabras, aunque el racionamiento puede no ser atractivo, tampoco lo es un gasto excesivo a ciegas. Y en nuestro sistema actual, el gasto distorsionado ya está quitando recursos a los tratamientos que podrían salvar más vidas a un costo menor.

Amanda Schaffer es columnista médica y científica de Pizarra y colaborador frecuente de la New York Times .

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