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Demasiada información
¿Estamos preparados para conocer los defectos genéticos del feto? 17 de diciembre de 2013
Las mujeres embarazadas y sus parejas ya pueden observar los cromosomas del feto: con la amniocentesis, pueden conocer la presencia o, más probablemente, la ausencia de defectos genéticos a gran escala, y a menudo se sienten tranquilos. Pero solo un pequeño porcentaje de los futuros padres aprovechan la oportunidad, porque el procedimiento es invasivo e incómodo (se inserta una aguja grande en el saco amniótico) y provoca un aborto espontáneo en aproximadamente uno de cada 400 casos.
Los investigadores han esperado durante mucho tiempo desarrollar una alternativa no invasiva. Desde que los científicos descubrieron, en la década de 1990, que la sangre de las mujeres embarazadas contiene cantidades sustanciales de ADN fetal , han teorizado que podrían usar este material genético para detectar anomalías fetales como una copia adicional del cromosoma 21, que causa el síndrome de Down.
Esta historia fue parte de nuestro número de enero de 2014
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Esa tecnología ya ha llegado (consulte Secuenciación de ADN prenatal, mayo / junio de 2013). Varias empresas han introducido pruebas genéticas que utilizan sangre extraída de la madre. Estas pruebas se pueden realizar antes en el embarazo de lo que generalmente se hace la amniocentesis, lo que significa que si los resultados sugieren una anormalidad, las mujeres y sus parejas tienen más tiempo para lidiar con un aborto o prepararse para un niño con necesidades especiales. Si los resultados son tranquilizadores, la nube de ansiedad se disipa antes.
Dado que los riesgos de que se le extraiga sangre son mínimos, es probable que las pruebas se utilicen ampliamente. Si bien hoy en día menos del 5 por ciento de las mujeres embarazadas se someten a amniocentesis, creo que podríamos ver al 50, 60, 70, 80 por ciento de los embarazos estadounidenses sometiéndose a pruebas genéticas, dice Hank Greely, director del Centro de Derecho y Biociencias de Stanford.
Cosas revisadas
Cribado prenatal no invasivo
El problema, sin embargo, es que a medida que la precisión de estas pruebas continúe mejorando, podrán detectar una mayor variedad de variaciones genéticas, incluidas algunas con implicaciones más turbias. Por ejemplo, en lugar de indicar algo con certeza, podrían revelar riesgos elevados de ciertas enfermedades o trastornos. Estos avances podrían chocar con la política del aborto y suscitar el horrible espectro de la eugenesia. ¿Cuándo, si es que alguna vez, deberían los padres interrumpir los embarazos sobre la base de los resultados genéticos? ¿Tenemos la sabiduría para dirigir nuestra propia evolución? Y quizás lo más importante, ¿existen límites en la cantidad de datos que los padres deben tener, o desear tener, sobre sus hijos antes del nacimiento?
Contendientes corporativos
Las primeras pruebas no invasivas que llegaron al mercado detectaron los defectos genéticos a mayor escala, a saber, número anormal de cromosomas . Sequenom Laboratories, Verinata Health (parte de Illumina), Ariosa Diagnostics y Natera ofrecen pruebas que buscan trisomías, una copia adicional de los cromosomas 13, 18 o 21, que causan el síndrome de Patau, el síndrome de Edwards y el síndrome de Down, respectivamente. Algunos también identifican un número aberrante de cromosomas sexuales. Este otoño, Sequenom expandió su prueba para abarcar trisomías adicionales, así como microdeleciones seleccionadas (en las que falta ADN), incluidas las que se sabe que causan el síndrome de DiGeorge, el síndrome de -Cri-du-chat y el síndrome de Prader-Willi o Angelman. Las pruebas de las distintas compañías varían en precio desde menos de $ 1,000 hasta casi $ 3,000, aunque están cubiertas por algunos planes de seguro. Hasta ahora, estas ofertas no han reemplazado a la amniocentesis, que sigue siendo el estándar de oro para la precisión. Pero se pueden realizar a las 10 semanas de embarazo y pueden ayudar a identificar a las mujeres que pueden necesitar la prueba más invasiva.
Las empresas modificarán estas pruebas para señalar un número cada vez mayor de enfermedades genéticas, incluidas algunas que son bastante raras. La tendencia es detectar mutaciones cada vez más pequeñas, dice Jonathan Sheena, director de tecnología de Natera, quien predice que la identificación no invasiva de enfermedades hereditarias de un solo gen como la fibrosis quística, Tay-Sachs y neurofibromatosis pronto se convertirá en una realidad comercial. Mientras tanto, en el laboratorio, los investigadores ya han utilizado métodos no invasivos para secuenciar un genoma fetal completo. En 2012, el grupo del genetista Jay Shendure de la Universidad de Washington analizó la sangre de la madre y una muestra de saliva del padre para alcanzar este objetivo. También en 2012, el grupo de Stephen Quake en Stanford utilizó solo una muestra de sangre materna para derivar el exoma fetal, que consiste en las partes codificantes de los genes. Esa es prácticamente toda la bola de cera, me dijo Quake. (Shendure y Quake son asesores de Ariosa Diagnostics y Verinata, respectivamente). Estos esfuerzos de laboratorio no fueron baratos: Shendure dice que le costó alrededor de $ 50,000 hacer el genoma completo. Pero representan una clara prueba de principio. Y a medida que los costos de la secuenciación continúan cayendo en picado, muchos más futuros padres tendrán potencialmente acceso a muchos más datos genéticos sobre sus futuros hijos.
Quake dice que espera que la tecnología se use para identificar y manejar condiciones que están bien definidas y para las cuales la intervención temprana puede marcar la diferencia; señala trastornos metabólicos como la fenilcetonuria, en los que los niños requieren una dieta estricta, y ciertos trastornos inmunológicos que pueden responder a tratamiento temprano . Si los problemas de los bebés se pueden diagnosticar prenatalmente, dice, no los pondrá en apuros durante las primeras semanas mientras todos están corriendo tratando de averiguar qué es lo que está mal. Otro ejemplo es una afección llamada miocardiopatía dilatada, en la que el corazón se agranda y se debilita. Este trastorno puede no ser diagnosticado hasta que sus víctimas se encuentren sin aliento o tengan un ataque cardíaco cuando sean adolescentes o adultos jóvenes. Al tratarlos desde una edad temprana con medicamentos, los médicos pueden cambiar drásticamente los resultados, dice Euan Ashley , investigador de Stanford que cofundó Personalis, una empresa de detección genética.
Acertijos éticos
Pero los dilemas morales seguramente se intensificarán también. Si muchas más mujeres reciben información sobre trastornos genéticos como el síndrome de Down en una etapa temprana del embarazo, es probable que aumente el número de abortos. Inevitablemente, algunas personas se opondrán a la tecnología de prueba debido a su oposición al aborto, dice Greely. Y a algunos padres actuales de niños con síndrome de Down les preocupará que si nacen menos personas con el trastorno, la investigación médica y el apoyo público comenzarán a agotarse. La inquietud se profundiza con trastornos menos graves como el síndrome de Kleinfelter, que es causado por un cromosoma X adicional en los hombres. Los niños con este síndrome a menudo tienen pocos síntomas notables temprano y pueden no ser diagnosticados hasta más tarde en la vida, cuando pueden experimentar un desarrollo sexual atípico, dificultades de aprendizaje e infertilidad. Si las pruebas genéticas identificaran más casos prenatalmente, es casi seguro que algunos de esos embarazos se interrumpirían. Incluso los partidarios firmes del derecho al aborto pueden encontrar ese pensamiento preocupante. Del mismo modo, considere acondroplasia , que es una forma hereditaria de enanismo. Si dos padres con acondroplasia quisieran un hijo que se pareciera a ellos, ¿sería incorrecto que terminaran con un feto de tamaño normal? Greely pregunta. Éstas son preguntas difíciles.
¿Quién sabe qué trastornos serán curables o tratables dentro de 20 o 30 años?
Por ahora, las pruebas de inteligencia o altura u otros rasgos complejos que podrían despertar la curiosidad de los padres parecen estar muy lejanas: los investigadores parecen en gran medida escépticos de que podrán predecir estos rasgos a partir del genoma de un individuo en un futuro previsible. Somos realmente malos en eso en este momento, dice Shendure. En 10 años probablemente todavía seremos bastante malos en eso.
Pero el problema subyacente aún complicará el debate sobre el aborto: hasta qué punto los padres deberían poder elegir los rasgos de sus hijos, y si el cálculo cambia cuando los rasgos en cuestión, como el sexo o el color del cabello o de los ojos, no están directamente relacionados. a la enfermedad? En su mayor parte, tendemos a confiar en que los padres tomarán las decisiones correctas para sus hijos, pero esa prerrogativa puede no ser absoluta, especialmente cuando se trata de factores no médicos. No podemos saber cómo se desarrollarán las vidas de los niños o qué tan importantes pueden llegar a ser para ellos toda una gama de rasgos. Seguramente no tenemos la comprensión para guiar nuestra propia evolución, o incluso para comprender hasta qué punto los genomas de los individuos se relacionan con su salud o felicidad. Y dada la desastrosa historia de la eugenesia, desde las esterilizaciones forzadas hasta el Holocausto, deberíamos mantener un temor saludable a los esfuerzos, incluso a pequeña escala, para seleccionar algunos rasgos no médicos sobre otros. Esto no es meramente una cuestión teórica: los padres en India, China y Corea del Sur que conocen el sexo de sus fetos a través de la ecografía han optado de manera desproporcionada por el aborto en el caso de las niñas. (Arizona ya lo ha hecho ilegal abortar por motivos de sexo o raza, aunque introducir sanciones penales para los médicos no es necesariamente
sabio tampoco.)
Quizás la pregunta más importante es qué información será significativa para los padres. La interpretación genética puede ser un juego arriesgado. Es bien sabido, por ejemplo, que las mutaciones en el gen BRCA1 están fuertemente asociadas con el cáncer de mama, pero en un número alarmante de casos, se les dice a las pacientes que tienen variantes de significado desconocido . Sería muy desafortunado que comenzáramos a ofrecer resultados de 'variantes de significado desconocido' en el contexto de la salud reproductiva, dice Shendure. De manera similar, cuando se trata de problemas complejos como el deterioro cognitivo, no está claro qué tan útil es probar, o informar, variantes que se han asociado con discapacidades. La investigación sugiere, por ejemplo, que las personas con duplicaciones específicas en el cromosoma 16 tienen un mayor riesgo de deterioro mental. Algunos se ven gravemente afectados, pero otros están absolutamente, perfectamente sanos y funcionan normalmente, según Wendy Chung, directora de genética clínica de la Universidad de Columbia. Hasta la fecha, no hay datos confiables sobre qué porcentaje de portadores de duplicación caen en cada una de estas categorías, lo que significa que las pruebas prenatales para estas variantes podrían aumentar en gran medida la ansiedad de los padres y dejarlos perdidos para evaluar los resultados cuantitativamente. Luego están las niñas con tres copias del cromosoma X. También tienen un mayor riesgo de deterioro cognitivo y problemas de aprendizaje, pero el riesgo sigue siendo pequeño y la gran mayoría de ellos será normal. ¿Cómo deberían los padres entender estas posibilidades? A la mayoría de nosotros nos cuesta pensar en el riesgo, y somos realmente malos para predecir cómo los eventos futuros nos afectará emocionalmente . Y encima de todo eso, ¿quién sabe qué trastornos serán curables o tratables mediante terapia génica o algún otro método dentro de 20 o 30 años? En otras palabras, no estamos preparados para la avalancha de información que las nuevas pruebas parecen estar preparadas para proporcionar.
Sin embargo, esa información está llegando y los padres tendrán que averiguar qué quieren saber y cómo interpretar las opciones que se les ofrecen. Por tanto, es fundamental que el proceso de consentimiento informado para las pruebas sea excepcionalmente bueno, dice Greely. Lo ideal es que los padres se reúnan con un asesor genético para analizar qué podrían revelar exactamente las pruebas y qué decisiones desgarradoras podrían seguir. Si no se dispone de asesoramiento genético formal, los obstetras deben intervenir con conversaciones extensas y exhaustivas que tengan en cuenta los valores de los padres, el deseo de datos y la tolerancia a la incertidumbre. Las pruebas genéticas, como dice Greely, deben diferenciarse de otras formas de atención prenatal; nunca debería ser sólo un tubo más de sangre extraído en el curso de otra visita relámpago al médico.
Amanda Schaffer es una periodista independiente que escribe sobre ciencia y medicina para Pizarra , el New York Times y otras publicaciones.